Soins palliatifs

I. Définitions – Généralités

Définitions

Compte tenu de l’évolution terminale de certains cancers, le concept de soins palliatifs s’est progressivement développé et implanté dans la prise en charge globale du patient porteur d’un cancer. Les pionniers dans le domaine des soins palliatifs ont été les anglo-saxons (Cicely Saunders à Londres et Elisabeth Kübler-Ross à Chicago) au milieu des années 1960 puis les canadiens dans les années 1970. En France, la première unité de soins palliatifs a vu le jour en 1986. A cette date, les soins palliatifs ont été définis par la circulaire du 26 aout 1986 comme «  l’ensemble des techniques de prévention et de lutte contre la douleur, de prise en charge psychologique du malade et de sa famille, de prise en charge de leurs problèmes individuels, sociaux et spirituels. L’accompagnement des mourants suppose donc une attitude d’écoute, de disponibilité, une mission menée en commun par toute l’équipe intervenant auprès du malade  ».

Pour la Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP), «  les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave évolutive ou terminale . Leur objectif est de soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes et de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle. Les soins palliatifs et l’accompagnement sont interdisciplinaires . Ils s’adressent au malade en tant que personne, à sa famille et à ses proches, à domicile ou en institution. La formation des soignants et des bénévoles fait partie de cette démarche. Les soins palliatifs et l’accompagnement considèrent le malade comme un être vivant et la mort comme un processus naturel. Ceux qui les dispensent cherchent à éviter les investigations et les traitements déraisonnables. Ils se refusent à provoquer intentionnellement la mort. Ils s’efforcent de préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu’au décès et proposent un soutien aux proches en deuil. Ils s’emploient par leur pratique clinique, leur enseignement et leurs travaux de recherche, à ce que ces principes puissent être appliqués. »

L’Assemblée nationale et le Sénat ont adopté le 9 juin 1999 la loi n°99-477 visant à « garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs ». Cette loi vise à améliorer le développement des soins palliatifs au niveau des différentes structures de soin (centres privés ou publics, services de soins à domicile, bénévoles).

Le rôle infirmier 

Suivant le décret n°93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier, les soins infirmiers peuvent être des « soins préventifs, curatifs ou palliatifs ». Ces soins sont de nature technique, relationnelle et éducative et ont pour objet «  d’accompagner les patients en fin de vie et, en tant que de besoin, leur entourage ».

II. Organisation des soins palliatifs

Qui ?

Les soins palliatifs s’adressent à to ut malade dont le pronostic vital est en jeu, quelle que soit l’issue de la maladie, qu’elle se solde par la mort, par une rémission ou par la guérison. Cette prise en charge s’inscrit dans une continuité des soins, sans qu’il y ait de rupture ou d’opposition entre les soins curatifs d’une part et les soins palliatifs d’autre part. C’est bien la malade qui est au centre de cette prise en charge multidisciplinaire.L’entourage proche (familial ou autre) est également un interlocuteur primordial et doit faire l’objet d’une attention particulière par l’ensemble des acteurs de santé.

Où ?

Les soins palliatifs sont dispensés :

• Dans une structure de soin hospitalière : soit au sein d’une unité de soins palliatifs (USP) soit dans un service clinique pouvant faire appel à une unité mobile de soins palliatifs.
• A domicile, avec l’aide d’une structure d’hospitalisation à domicile (HAD) comprenant médecins, infirmiers, psychologues, kinésithérapeutes et éventuellement assistantes sociales.

Comment ?

La point clé de la prise en charge initiale des patients en soins palliatifs consiste à réaliser un entretien avec le patient. Il est préférable dans un premier temps que l’entretien se passe en tête à tête avec le patient, car l’entourage peut influencer certaines réponses, inhiber ou répondre à la place du patient.

Les proches pourront être vus dans un deuxième temps.

Le plus souvent, l’entretien se déroule au chevet du patient et est basé sur l’écoute et le regard. Le calme du lieu, le fait d’éviter d’être dérangé, la position adoptée (assis, à proximité du patient) permettront une écoute de qualité et ne feront que renforcer la relation soignant-soigné.

Les objectifs

Les objectifs de l’entretien sont multiples :

• Identifier les problèmes et la façon dont ils sont ressentis ainsi que les demandes du patient et de l’entourage
• Hiérarchiser les demandes exprimées pour mieux planifier les soins ultérieurs
• Approfondir avec le patient les points les plus importants (détresse psychique, douleur, troubles organiques ?
• Enfin, définir les actions à mener au terme de l’entretien

III. Soins spécifiques

Peau

• Prévention des escarres
• Matelas anti-escarre
• Mobilisation, position alternée, massages
• Apports de protéines par voie orale (suppléments nutritifs), entérale ou parentérale
• Soins des escarres
• Prévoir d’administrer un antalgique avant les soins, si besoin
• Débrider, nettoyer, désinfecter ; pansement type Duoderm®
• Ou Biafine en couche épaisse en cas de plaie importante

Muqueuse buccale

La muqueuse buccale est souvent atteinte et ce pour plusieurs raisons : déshydratation, dyspnée, chimiothérapie, surinfections (candida, herpès?) etc.

Les moyens thérapeutiques, préventifs et curatifs sont :

• Correction de la déshydratation
• Bains de bouche : bicarbonate 14?, ulcar®, fungizone® à renouveler fréquemment
• Soins de bouche : compresse imbibée d’eau, bâtonnets parfumés, brossage des dents
• Brumisateur : appareils mécaniques ou produits du commerce
• Candidose (enduit blanchâtre) : fluconazole (Triflucan® buvable), brossage doux de la langue

Nausées et vomissements

Les causes des vomissements peuvent être iatrogènes (radiothérapie, chimiothérapie, morphiniques), obstructives (obstacle à la vidange gastrique, atonie gastrique, occlusion intestinale aiguë), psychologiques (anxiété, nausées et vomissements anticipatoires) et le plus souvent mixtes.

Les traitements dépendent de l’étiologie :

• Post-chimio ou radiothérapie : antagonistes de la 5-HT3 : granisétron (Kytril®), ondansétron (Zophren®) ; corticoïdes (Solumédrol)
• Occlusion intestinale, atonie gastrique, compression gastrique : aspiration naso-gastrique, corticothérapie à fortes doses par voie veineuse (Solumédrol)
• Stase gastrique médicamenteuse, obstacle partiel : dompéridone (Motilium®), métoclopramide (Primpéran®), métopizamine (Vogalène®)
• Stimulation des centres du vomissement : halopéridol (Haldol® per os)
• Vomissements rebelles, agitation, anxiété : chlorpromazine (Largactil®, per os ou IV) ; effet sédatif associé.

Dyspnée

On s’intéressera ici à la dyspnée de fin de vie liée à un encombrement bronchique liée à une hypersécrétion bronchique, un épuisement musculaire, des troubles des fonctions supérieures?On aura donc éliminé préalablement une autre cause telle qu’une péricardite, une insuffisance cardiaque, un pneumothorax, une embolie pulmonaire, etc.

• Oxygénothérapie
• Réduction des apports liquidiens
• Position demi-assise
• Aspiration bronchique douce
• Kinésithérapie selon l’état du patient
• Eventuellement aérosols bronchodilatateurs
• Scopolamine en sous-cutané : diminue l’hypersecretion bronchique
• Réduction de la sensation de dyspnée par petites doses de morphine IV (30-60 mg/24h IV)
• En cas de dyspnée rebelle associée à une anxiété et une agitation, on peut envisager des sédatifs après information du patient, de la famille et de l’équipe soignante : midazolam (Hypnovel® par voie IV ou SC en continu)

Troubles neuropsychiques

• Anxiété, angoisse :
• elle peut être modérée et justifier d’une prise en charge psychologique, de relaxation, voire d’anxiolytiques et/ou de somnifères
• elle peut également passer au premier plan et entraîner une prostration ou au contraire une agitation. Un support relationnel, psychologique du patient et de l’entourage ainsi que l’administration d’anxiolytiques et/ou d’antidépresseurs devra être envisagé.
• Agitation :
• Eliminer en premier lieu les causes simples telles qu’un globe vésical, une douleur insuffisamment soulagée, par exemple.
• Eviter les chutes, intensifier la surveillance, discuter avec la famille
• Traitement médicamenteux : anxiolytiques (benzodiazépines d’action rapide, midazolam (Hypnovel® par voie IV ou SC en continu), neuroleptique