Club de Réflexion des Cabinets et Groupes d’Hépato‑Gastroentérologie

Obésité et addiction

Résumé français (15 lignes)

De nombreux arguments font pressentir un lien fort entre obésité et pathologie addictive. La trajectoire du sujet obèse, les traits de caractères comme l’impulsivité et la mauvaise estime de soi, les décompensations dépressives sont semblables aux sujets dépendants. Des arguments pharmacologiques sont également présents. Obésité et addiction présentent tous deux des perturbations de la voie dopaminergique. De plus, en imagerie cérébrale, les sujets obèses semblent avoir une diminution des récepteurs D2 du striatum, tout comme les sujets toxicomanes. Le taux de ces récepteurs chez le sujet obèse est inversement proportionnel au BMI suggérant ainsi le rôle de la dopamine dans la prise alimentaire compulsive.. Des anomalies du cortex préfrontal sont également retrouvées en imagerie cérébrale chez les sujets obèses et toxicomanes. Des arguments génétiques sont également retrouvés : un allèle du récepteur dopaminergique D2 serait associé à l’alcoolisme, l’abus de drogue, au tabagisme, au jeu compulsif et à l’obésité. Maintenant, reste à créer une place pour l’obésité dans le cadre des conduites addictives, et peut être même au sein du DSM V.

Mots clés : Obésité, Addiction, Anhédonie, Dopamine

Résumé anglais (45 lignes)

Numerous arguments make anticipate a strong link enter obesity and addictive pathology. The dopamine, the main neurotransmitter of the pleasure, central in the anhédonie (decrease even the incapacity to feel some pleasure), in the heart of the addictive pathology, seems to play also a dominating role in the obesity  physiopathology .
The ultimate pathway of every sensory pleasure feeling seems to be dopaminergic transmission within the acumbens nucleus (ventral striatum), the projection place of dopaminergic mesolimbic neurons, at the origin of tegmental ventral area.  Every known circumstance that is supposed to generate a sensation of pleasure commonly increases the extra-cellular concentration of dopamine within the acumbens nucleus. Aliment consumption also increases dopamine release within the acumbens nucleus.  It goes along with an increase in the renewal speed of amine in this structure that is comparable to the one entailed by the administration of cocaine.
Anhedonia, or the decrease in the capacity to experience pleasure, is a major symptom of depressive illness.  Non-clinical subjects with high anhedonia level subjects are at heightened risk for psychopathological disorders such as mood disorders, anxiety and bulimia.  Being a syndrome as well as an element of personality, anhedonia seems to be central in obesity issues. The link between obesity and anhedonia has been studied in reports through behavioural studies on sensibility to reward of which the neurobiological bases rest on the dopaminergic mesolimbic transmission. A significant decrease in the in the numbers of dopamenergic D2 receivers was observed in obese subjects in line with the decrease in sensitivity towards reward. The neurobiological profil of obesity in men is decreased, it is inversely proportional to the BMI and associated with prefrontal cortex anomalies.

The neural-biological mechanism underlying the anhedonic behavior of rats is a postsynaptic desensitizing of D2 dopaminergic receptors at the level of accumbens nucleus, whatever may their original monoaminergic target be, would act by re-sensitizing these aforesaid receptors.
Still with rats, the blocking of dopaminergic receptors triggers what is equivalent to affective dullness, as a reduction of behaviors motivated by reward or punishment.  The stimulation of these receptors leads to a locomotive activation, a self-medication phenomenon that, for certain of them, is abusive, like drug.
The relation between dopamine and obesity has been evidenced in numerous pre-clinical and clinical studies. Obese subjects have a high risk of being affected by psychopathologic disorders and notably depressive syndromes and anxiety disorders.  The morbidly obese are at great risk from psychopathological disorders. A larger prevalence of subjects suffering from binge eating disorders, behavioural problems, anxiety problems, bulimia, addiction to tobacco and personality problems are found. Common characteristics among obese personality: impulsivity, insecurity, low self-esteem and body dissatisfaction. Symptoms of depression, rates of alcohol dependence and drug use have all been reported to be significantly higher in groups of patients with eating disorders.  Indeed, in cerebral imagery, a decrease in D2 receptors of the striatum can be found with obese individuals as well as with drug addicts.  The receptor rate of obese subjects is inversely proportional to BMI, which is not the case for control subjects. This may insinuate that dopamine plays a role in compulsive eating. Anomalies of the prefrontal cortex can also be found in cerebral imagery with obese subjects and drug addicts: hence the prefrontal cortex may be involved in addictive behaviors, may it be with food or with drugs. Obesity is a chronic disorder of complex etiology, a serious risk factor which compromises psychosocial functioning and a patients quality of life. However it is not a part of DSM IV.

Key words : Obesity, Addiction, Anhedonia, Dopamine

Manuscrit

L’obésité est un trouble chronique, d’étiologie complexe. C’est un facteur de risque sérieux qui compromet le fonctionnement psychosocial et la qualité de vie des patients. Cependant, il ne fait pas partie du DSM IV (APA, 1994). Selon la classification retenue par l’OMS (WHO, 1998), l’obésité est définie par un BMI (Body Mass Index = poids/taille²) = 30 kg/m2. De nombreux arguments font pressentir un lien fort entre obésité et addiction. Dans la forme la plus sévère de l’obésité appelée obésité morbide (BMI>40kg/m²), la trajectoire de vie du sujet , les traits de caractère, les décompensations psychiatriques semblent partagés avec les sujets dépendants (Riva et al, 2006).

Tout d’abord, les notions de plaisir et de déplaisir paraissent centrales pour ces deux troubles chroniques, mettant en jeu le système de récompense dans une répétition des comportements. Le plaisir est une expérience affective, subjective, une émotion agréable, qui détermine habituellement le besoin de renouveler l’expérience. Il motive tous nos comportements comme l’alimentation, suscitant la répétition, devenant alors le substrat de la dépendance dans le cadre de l’addiction.

La dopamine, neurotransmetteur principal du plaisir au c?ur des pathologie addictive, semble également jouer un rôle prépondérant dans la physiopathologie de l’obésité. En effet, la voie finale de toute sensation de plaisir semble être la transmission dopaminergique au sein du noyau acumbens (striatum ventral), lieu de projection des neurones dopaminergiques mésolimbiques, originaire de l’aire tegmentale ventrale. Toutes les situations connues ou supposées susciter une sensation de plaisir ont en commun d’accroître la concentration extra-cellulaire de dopamine dans le noyau accumbens (Constentin et al, 1999). Lors de présentation épisodique de nourriture chez le rat, cette libération accrue de dopamine est associée à une augmentation de l’activité locomotrice (McCullough et Salamone, 1992). Cependant la valeur nutritionnelle des ingestas a peu d’influence sur le niveau de libération de l’amine, c’est la sapidité des mets qui est en cause. Le blocage des récepteurs dopaminergiques du type D2 réduit la consommation des aliments de sapidité attrayante (sucrées) chez le rat (Hodge et al, 1994). La consommation alimentaire comme l’administration de cocaïne accroît la libération et la vitesse de renouvellement de dopamine dans le noyau acumbens (Hernandez et Hoebel, 1998a).

Le lien entre dopamine et obésité a été mis en évidence par plusieurs études pré-cliniques et cliniques. Dans certains modèles animaux d’obésité, comme la lignée de souris ob/ob déficitaire en leptine, l’activité dopaminergique est réduite au niveau des projections tubéro-infundibulaire de l’hypothalamus. Chez ces mêmes animaux, un traitement par un agoniste dopaminergique semble entraîner une perte de poids, via les récepteurs D2 et D1 (Huang et al, 2005).

En miroir à la notion de plaisir, la diminution voire l’incapacité à éprouver du plaisir ou anhédonie est à la fois un symptôme étudié en psychopathologie (schizophrénie, dépression), et un trait de personnalité chez le sujet sain, considéré alors comme un facteur de vulnérabilité du sujet à certaines pathologies psychiatriques incluant abus et dépendances (Loas et al, 1996).  Le mécanisme neurobiologique sous-tendant le comportement anhédonique des rats est une désensibilisation des récepteurs dopaminergique D2 post-synaptique au niveau du noyau accumbens. Toujours chez le rat, le blocage des récepteurs dopaminergiques provoque l’équivalent d’un émoussement affectif, sous la forme d’une réduction des comportements motivés par la récompense ou la punition. La stimulation de ces récepteurs entraîne une activation locomotrice, un phénomène d’auto-administration de cocaïne et d’amphétamine pouvant faire l’objet d’abus. Cette prépondérance dopaminergique dans les systèmes impliqués dans la régulation de l’affectivité, du plaisir et de la recherche de récompense ne doit pas faire oublier une organisation en réalité beaucoup plus complexe. En particulier, une organisation à deux niveaux : 1/ au niveau biologique, on sait que les systèmes de neuromédiateurs sont en interaction, 2/ dans le domaine intégratif, l’extinction hédonique et affective engage un ensemble intriqué de systèmes : motivationnels, émotionnels et cognitifs.

Par ailleurs, divers arguments d’ordre pharmacologiques ou issus de l’observation clinique soulignent l’existence d’une action déterminante des systèmes dopaminergiques dans la stimulation de l’affectivité et de l’émotivité dans le sens. Inversement, on retrouve fréquemment un lien étroit entre déficit émotionnel et dysfonctionnement des systèmes dopaminergiques. La définition initiale des neuroleptiques classiques par Delay et Deniker comportait la propriété de création d’un état d’indifférence affective. Par la suite on a pu attribuer cette propriété au  blocage des récepteurs dopaminergiques D2. La diminution de la capacité à ressentir et à exprimer les expériences émotionnelles serait accompagnée d’une pauvreté de l’imagerie mentale (Fiorito et al, 1994).

Les sujets anhédoniques sont à risque de troubles psychopathologiques comme la dysthymie, la boulimie, l’anxiété et la dépression (Cadenhead et al, 1996). Le patient obèse est également vulnérable devant les troubles psychopathologiques de l’axe I incluant abus et dépendances. Le lien entre obésité et anhédonie a été étudié dans la littérature au travers des études comportementales sur la sensibilité à la récompense dont les fondements neurobiologiques reposent sur la transmission dopaminergique mésolimbique. La diminution de cette dimension psychobiologique est représentée par l’anhédonie. Dans le domaine des troubles du comportement alimentaire, un haut degré de sensibilité à la récompense est retrouvé chez les sujets boulimiques en comparaison à la population générale, et à l’inverse des sujets  anorexiques qui ont un très faible degré de sensibilité à la récompense (Davis et al, 2002).La relation entre BMI et sensibilité à la récompense ne semble pas linéaire : alors que les sujets en surpoids semblent plus hédoniques que les sujets contrôles, les sujets obèses eux paraissent anhédoniques (Davis et al, 2004). L’association entre les deux variables, BMI et sensibilité à la récompense est intéressante. En effet, les femmes obèses rapportent moins d’engagement dans des activités qui leur procureraient du plaisir (MacPhillamy et al, 1982). Ce résultat peut s’expliquer par la prise en compte des activités sociales, des activités sportives et du shopping, activités contraignantes parfois même stigmatisantes pour la femme obèse. En revanche cette relation n’est pas retrouvée pour le sujet obèse de sexe masculin (Pagoto et al, 2006).Une diminution significative du taux des récepteurs dopaminergiques D2 chez le sujet obèse a été observée, corrélée à diminution de sensibilité à la récompense (Davis et al, 2004). L’anhédonie s’exprime également sur le versant social puisqu’il a été démontré qu’une densité de récepteurs dopaminergiques D2 au niveau du striatum diminuée serait corrélée à une personnalité détachée voire indifférente aux autres (Breier et al, 1998).

Deux théories superposables à celles de la dépendance émergent alors, tentant  d’esquisser un lien de causalité entre anhédonie et obésité. Pour certains, l’hyperphagie du sujet obèse est un comportement visant à compenser un faible taux dopaminergique de base. La théorie concurrente suggère que la recherche de récompense entraînerait chez certains sujets une hyperphagie. Celle-ci pourrait alors par hyperstimulation, inhiber secondairement le système dopaminergique mésolimbique. Puis comme dans l’addiction, le comportement deviendrait irrésistible, alors même que la récompense (la décharge dopaminergique) diminuerait (Davis et al, 2004). En d’autres termes, la surconsommation alimentaire chronique induirait une anhédonie secondaire, et non plus primaire comme c’est le cas pour la première théorie. Certains parlent même de l’activation du système de récompense en réaction devant le stress, faisant envisager chez le sujet obèse une dépendance à la prise alimentaire (1).

À la fois symptôme et trait de personnalité, l’anhédonie semble être au c?ur même de la problématique du sujet obèse. Néanmoins, l’anhédonie comme dans les troubles addictifs joue un rôle central dans la physiologie de l’obésité, et par la même c’est le système dopaminergique qui semble être au premier plan. Du point de vue clinique, des caractéristiques de personnalité ont été retrouvé chez le sujet obèse morbide qui ne sont pas sans rappeler ceux des sujets dépendants : une plus grande impulsivité,une insécurité et une mauvaise estime de soi (Fassino et al., 2002).  Des symptomes dépressifs (2), une dépendance à l’alcool (8) et un abus de drogue (21) sont significativement plus élevés chez les sujets obèses morbidesprésentant des troubles du comportement alimentaires. La dépression est une comorbidité fréquente des pathologies de la dépendance mais également de l’obésité. Chez le sujet obèse morbide il est retrouvé une plus grande prévalence de troubles de l’humeur (dépression majeure), de troubles anxieux (agoraphobie, phobie simple, syndrome de stress post-traumatique), de boulimie, de dépendance tabagique, et de troubles de la personnalité (4,5). La femme jeune, obèse morbide avec une mauvaise image de son corps est à haut risque de symptômes dépressifs (16). De nombreuses études mettent en relation de façon plus globale, obésité et trouble de l’humeur (10,28). Chez la femme, obésité et syndrome dépressif majeur, syndrome dépressif atypique, idée suicidaire, et tentative de suicide sont corrélés positivement. À l’inverse, chez l’homme, Carpenter identifie un risque important de dépression, d’idée suicidaire et de tentative de suicide chez les sujets avec un BMI< 20.8 kg/m2. Comme l’obésité, la dépendance présente des comorbidités psychiatriques avec des troubles de l’humeur (entre 20 et 60% selon les études), des troubles anxieux et des troubles du comportement alimentaire (11). En imagerie cérébrale, chez les individus obèses une diminution des récepteurs D2 du striatum, comme chez les sujets toxicomanes. Le taux de ces récepteurs chez le sujet obèse est inversement proportionnel au BMI, ce qui n’est pas le cas pour les contrôles, suggérant ainsi le rôle de la dopamine dans la prise alimentaire compulsive. Des anomalies du cortex préfrontal sont également retrouvées en imagerie cérébrale chez les sujets obèses et toxicomanes : le cortex préfrontal pourrait donc être impliqué dans la conduite addictive, que ce soit la prise alimentaire ou la prise de drogue (33). Certains sujets obèses de sexe féminins portent une variation génétique du récepteur dopaminergique D2, causant une diminution de la sensibilité à la récompense. Les études ont montrées que dans divers groupes de sujet, l’allèle A1 serait associé à l’alcoolisme, l’abus de drogue, le tabagisme, l’obésité, le jeu compulsif, et différents traits de personnalité. Ces sujets seraient susceptibles d’être atteint du syndrome d’insuffisance de récompense. Ils seraient alors incapables de prendre du plaisir dans les activités quotidiennes (6). Les sujets se retrouvent alors en danger d’abus des récompenses alimentaire ou chimique. Ce polymorphisme du récepteur D2 semble être un facteur de risque d’obésité. L’allèle A1 est retrouvé chez 45 % des sujets obèses, alors qu’elle n’est présente que chez 19 % des sujets de poids normal (29). Récemment, l’association entre cet allèle et l’obésité a été retrouvée de manière significative (13).

De plus, on peut noter dans la trajectoires du sujet toxicomane et obèse plusieurs points communs. Tous deux sont victimes de stigmatisation sociale et des conséquences psychosociales de celle-ci, à l’identique des sujets VIH ou homosexuel (32). Les échecs répétés des tentatives de perte de poids avec espoir, culpabilité, faible estime de soi ne sont pas sans rappeler les multiples tentatives de sevrage des sujets dépendants. Les récidives sont nombreuses et affaiblissent l’image de soi. Cette discrimination sociale, la perte d’estime de soi et les échecs répétés sont des facteurs non négligeables de décompensations psychiques du sujet dépendant et obèse.
Comme le montre la cliniques les études génétiques, et biologiques obésité et pathologie addictive semblent fortement liées avec au c?ur même de la physiopathologie,  un neurotransmetteur, la dopamine jouant un rôle central dans la symptomatologie anhédonique.

L’obésité est un trouble chronique, d’étiologie complexe. C’est un facteur de risque sérieux qui compromet le fonctionnement psychosocial et la qualité de vie des patients. Cependant, il ne fait pas partie du DSM IV (3), alors que les pathologies addictives y sont représentées. La question est donc aujourd’hui de savoir si l’obésité doit entrer ou non dans le cadre des dépendances (34).

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