Trois parties de la réunion étaient consacrées aux MICI.
P. J. VALETTE (Lyon) a souligné l’intérêt de l’échographie. L’utilisation d’une sonde de 10 mHz permet de retrouver les lésions élémentaires connues en radiologie. A l’avenir cette méthode complémentaire de l’endoscopie pourrait contribuer à la surveillance et au dépistage de leurs complications.
R. MODIGLIANI (Paris) a donné une conférence “Comment je traite la Maladie de Crohn”. Avant de traiter, il faut bien connaître le malade : son vécu, sa qualité de vie, l’état de sa maladie actuelle et passée (activité, topographie, corticodépendance, chirurgie). Les outils thérapeutiques majeurs sont l’arrêt du tabac (qui augmente le risque de poussée, de récidive après résection et le recours à des immunosuppresseurs (IS)), les corticoïdes, les IS classiques et la chirurgie, plus accessoirement les salicylés, les antibiotiques, la nutrition artificielle et bientôt les nouveaux IS.
Traitement des poussées : 92 % répondent à 1 mg/kg/j de Prednisolone, 52 % au Budésonide, 43 % au 5 ASA et. 30 % au placebo. Le Budésonide – capsule à délitement entérique – est indiqué dans les formes iléo-coliques droites et se distingue de la Prednisolone par son affinité supérieure pour le récepteur, sa plus grande puissance anti-inflammatoire, sa destruction à 90 % lors du premier passage hépatique, ce qui diminue les effets systémiques.
Faire appel successivement à : 5 ASA, Budésonide, puis Prednisolone dans les formes iléales, le 5 ASA pouvant être remplacé par le Métronidazole ou la Ciprofloxacine dans les formes coliques. Penser chez le sujet alité à faire une prévention thrombo-embolique. Dans les poussées sévères : utiliser les stéroïdes par voie IV, IM et rectale. La nutrition parentérale est arrêtée au dixième jour en cas de succès. En cas d’échec : Ciclosporine IV pendant 10 jours avec relais per os, puis Azathioprine et chirurgie éventuellement en cas d’échec. Maintien de la rémission : le traitement le plus efficace associe l’arrêt du tabac, l’Azathioprine ou 6 MP. Prévention des récidives après résection : 5 ASA 3 g/j ou 6 MP 50 mg/j doit diminuer les récidives d’environ 40 %. Le risque de grêle court est inférieur à 5 % et concerne essentiellement les formes jéjuno-iléales. Il importe de reconnaître assez tôt la cortico-dépendance pour laisser place à l’Azathioprine (70 % de réponse, mais savoir attendre parfois 9 mois). Les nouveaux IS : l’IL 10 est en cours d’évaluation. L’anti TNF alpha (Inflimab) anticorps monoclonal chimérique est prometteur : 65 % de réponse à 4 semaines, vs placebo 17 % et 33 % de rémission complète vs placebo 4% dans le premier essai américain. Quand opérer ? Pour les sténoses : lever l’obstacle en cas de sténose intestinale si dilatation d’amont, si sténose unique courte : tenter une dilatation pneumatique ; si sténose longue supérieure à 10 cm : résection ; si sténoses multiples : stricturoplasties et résection courte. Fistule entérocutanée survenant dans le postopératoire précoce, nutrition parentérale exclusive, dans les autres cas : chirurgie. Chirurgie en cas de fistule entéro-colique : uniquement si symptomatique. Fistule entéro et colovésicale : chirurgie. Au total : le risque de stomie s’établit de 5 à 10 %, celui de grêle court à 1 % et la mortalité de la maladie de Crohn est à peine supérieure à la normale.
Une séance de questions-réponses réunissant experts, médecins et chirurgiens a démontré la variabilité de certaines attitudes thérapeutiques qui sont fondées sur une approche plus empirique que documentée.
En matière de RCH sont consensuels : – devant une colite inflammatoire grave, la rectosigmoïdoscopie comme examen d’approche et un traitement associant corticoïdes et nutrition parentérale, – la surveillance endoscopique annuelle de RCH au delà de 15 ans surtout en cas de forme pan-colique, – l’éventualité de colectomie totale face à une colite grave ou une dysplasie sévère.