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CREGG - Club de Réflexion des Cabinets et Groupes d’Hépato-Gastroentérologie

Club de Réflexion
des Cabinets et Groupes
d’Hépato-Gastroentérologie

Lettre mensuelle n°72 - Juillet 2018 | La prise en charge des hépatites C fait toujours partie de l’activité des HGE libéraux !

CREGG, dernière modification le 24/07/18 Imprimer

Chers Confrères,

Depuis le mois de mars 2018, les choses se sont nettement simplifiées en ce qui concerne la prise en charge thérapeutiques des hépatites virales C.

Dorénavant, et contrairement à ces 5 dernières années, les recommandations concernant l’utilisation des différentes associations de molécules existantes n’évolueront quasiment plus. En effet, d’une part, l’existant permet de guérir quasiment tous les patients, et d’autre part,  il n’y a de ce fait plus de molécules en développement.

La stratégie volontariste de traitement « universel » (traiter toute personne porteuse du virus pour parvenir à éliminer cette infection en France), la disponibilité récente des traitements en pharmacie d’officine, et l’actualisation 2018 des recommandations de l’AFEF et de l’EASL, permettent à tous les hépato-gastroentérologues de prendre en charge leurs patients de façon simple, même si l’hépatologie n’est pas leur centre d’intérêt premier.

L’objectif affiché des dernières recommandations est de favoriser tout ce qui, finalement, caractérise l’activité libérale : prise en charge de proximité, parcours de soin plutôt simple, pour la prescription de schémas thérapeutiques en nombre très réduit, très efficaces et bien tolérés. De plus, le recours aux Réunions de Concertations Pluridisciplinaires (RCP) n’est plus indispensable pour une majorité de patients.

Cette simplicité, qui reste parfois relative, se résume en quelques points si l’on n’est pas très « hépatophile » :

  • Après s’être assuré que l’ARN est bien présent, il reste bien sûr nécessaire d’évaluer la fibrose (avec 2 tests, une élastométrie et un test biochimique, si nécessaire) afin de ne pas méconnaitre les personnes avec une maladie sévère (F3 – F4) qui auront toujours besoin d’une surveillance une fois la guérison virologique obtenue. 
  • Chez les malades infectés n’ayant pas de maladie hépatique sévère, il n’est plus indispensable de déterminer le génotype ou de mesurer la charge virale. Les traitements « pangénotypiques » permettent une prise en charge thérapeutique très rapide.

Dans ces cas, le traitement suggéré en première intention comporte 2 options :

  1. Une première option simple, « sans question supplémentaire à se poser » : 
    Epclusa® (sofosbuvir + velpatasvir) : 1 cp par jour pendant 12 semaines, quel que soit le profil du patient (naif ou prétraité par PegIFN/Ribavirine, cirrhotique ou pas).
     
  2. Une seconde, simple également : 
    Maviret® (glecaprevir + pibrentasvir) : 3 cp par jour en une seule prise (en mangeant), pendant 8 sem (patients non cirrhotiques) ou 12 sem  si le malade est cirrhotique Child A.
    Attention, une nuance : si le patient est en échec d’un traitement antérieur par Peg IFN-Riba, il reste utile de déterminer le génotype car 16 semaines sont préférables chez les patients infectés par un G3 (notamment si cirrhotique)

Quelques remarques qui gardent toute leur importance

  • Vérifier d’éventuelles interactions médicamenteuses (c’est très simple, tout est là : www.hepdruginteractions.org)
  • Validation en RCP (www.webstaff.fr) : elle n’est plus indispensable pour les cas simples, maintenant majoritaires , mais reste réglementairement obligatoire pour les autres, à savoir : 
    • échec d’un 1er traitement par AVD
    • insuffisants rénaux sévères (DFG < 30 mL/min) et hémodialysés chroniques/transplantés rénaux
    • cirrhose grave (compliquée MELD > 18 ou avec facteurs d’aggravation ou ayant des antécédents de cirrhose grave), pré ou post-transplantation hépatique
    • CHC ou antécédent de CHC
    • Co-infections VIH ou VHB
    • ...et tout patient « dont l’état de santé ou le traitement peuvent interférer avec la prise en charge de l’hépatite C » (selon l’avis du praticien). 
  • S’assurer d’une bonne observance et penser à prévenir la réinfection chez les patients qui gardent des comportements à risque (ARN annuel)
  • 2 autres traitements, dépendants du génotype, gardent une place parmi les recos 2018 (AFEF et EASL) : 
    • Zepatier® (grazoprevir + elbasvir), 8 à 12 sem, chez certains patients de génotypes 1 et 4
    • Harvoni® (sofosbuvir et ledipasvir), 8 sem chez le patient non cirrhotique de génotype 1 (dès 12 ans).
  • Participer à la prise en charge des comorbidités pouvant continuer à aggraver l’état hépatique, en particulier la consommation excessive d’alcool (avec l’aide des addictologues), le surpoids avec syndrome métabolique, et le diabète.

ET FAVORISONS LE DÉPISTAGE, DE TOUTE LES FAÇONS EXISTANTES !

Avec les membres de la Commission Hépatologie et l’équipe du WebStaff, nous restons disponibles pour discuter toutes les situations pour lesquelles vous auriez besoin d’un avis.

WWW.WEBSTAFF.FR

Et nouveau ! Un avis collégial sur un dossier d’hépato AUTRE que viral C ? 
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Nathalie Boyer, Solange Bresson Hadni, Thierry Fontanges et Bertrand Hanslik