Endoscopie digestive en 2004 : le coût de la pratique

CONTEXTE ET OBJECTIFS

Lobjectif de la réforme de la nomenclature était de créer un instrument unique de rémunération (remplaçant ainsi la NGAP et la CDAM) précis et équitable, en dissociant pour les actes techniques :

• le travail médical hiérarchisé en inter et intra spécialité de façon experte ;
• du coût de la pratique.

Si la première partie scientifique a été élaborée par des experts selon une méthodologie reconnue et même si elle a été source de conflits et de discussions avec la CNAM, lévaluation du coût de la pratique a procédé dune méthode globale, validée par un comité dexperts et basé sur lévaluation du taux de charges moyen de la spécialité, à partir des chiffres produits par la Direction Générale des Impôts et le Ministère de la Santé [1].

Ce taux de charges recouvre dune part les charges habituelles (charges professionnelles, dotation aux amortissements) et les actes à surcoût. Le taux moyen de charge de notre profession a été initialement chiffré à 47,8 %, révisé récemment à environ 50 %. Il nexiste quasiment pas détude analytique du coût spécifique de la pratique de lendoscopie et de la désinfection .

Létude que nous avons réalisée a donc eu pour objectif lévaluation du coût de certains actes dendoscopie digestive et de la désinfection en 2004. Elle tient compte des exigences réelles de la pratique et des tarifs appliqués sur le marché. Notre évaluation porte sur un total de 10 actes listés dans le Tableau 1 : Endoscopie so-gastro-duodénale avec biopsie ; Séance de mucosectomie de l sophage de lestomac ou du duodénum, par so-gastro-duodénoscopie ; Coloscopie totale avec visualisation du bas fond cæcal, sans franchissement de la valvule iléo-cæcale ; Exérèse de 1 à 3 polypes de moins d1cm de diamètre du côlon et/ou du rectum par coloscopie totale ; Séance de mucosectomie pour tumeur rectocolique, par coloscopie partielle ou totale ; Extraction de calcul de la voie biliaire principale par sogastro-duodénoscopie ; Pose de plusieurs endoprothèses biliaires par so-gastro-duodénoscopie ; Echoendoscopie biliopancréatique sans biopsie ; Echoendoscopie biliopancréatique avec biopsie transpariétale échoguidée ; Anastomose entre un faux kyste du pancréas et lestomac ou le duodénum par so-gastro-duodénoscopie avec guidage échoendoscopique. Ces 10 actes évalués choisis parmi tous les libellés de la CCAM se répartissent en actes fréquents et couvrant une activité de base (endoscopie so-gastro-duodénale avec biopsie par exemple) et en actes rares et spécifiques (anastomose entre un faux kyste du pancréas et lestomac ou le duodénum par so-gastro-duodénoscopie avec guidage échoendoscopique par exemple).

 

TABLEAU 1
LISTE DES 10 ACTES RETENUS DANS LÉVALUATION ÉCONOMIQUE

• Endoscopie sogastro-duodénale avec biopsie
• Séance de mucosectomie de lsophage de lestomac ou du duodénum, par sogastro-duodénoscopie
• Coloscopie totale avec visualisation du bas fond cæcal, sans franchissement de la valvule iléo-cæcale
• Exérèse de 1 à 3 polypes de moins d1cm de diamètre du côlon et/ou du rectum, par coloscopie totale
• Séance de mucosectomie pour tumeur recto colique, par coloscopie partielle ou totale
• Extraction de calcul de la voie biliaire principale par so-gastro-duodénoscopie
• Pose de plusieurs endoprothèses biliaires par so-gastro-duodénoscopie
• Echoendoscopie biliopancréatique sans biopsie
• Echoendoscopie biliopancréatique avec biopsie transpariétale échoguidée
• Anastomose entre un faux kyste du pancréas et lestomac ou le duodénum par so-gastro-duodénoscopie avec guidage échoendoscopique

MÉTHODES

Méthodologie générale

La démarche mise en uvre pour lévaluation du coût de la désinfection consistait à recenser les principales composantes du coût de plusieurs actes dendoscopie digestive en tenant compte : 1) du respect des précautions requises lors de soins en vue de réduire les risques de transmission dagents non conventionnels ; 2) du reflet de la pratique endoscopique courante en France en 2004. Pour lévaluation du coût de la pratique en endoscopie digestive, nous nous sommes placés dans la perspective du praticien : nous avons cherché à évaluer limpact financier de plusieurs types dendoscopies digestives sur lactivité du médecin.

Fonctions et postes de coût

Pour chacun des actes, nous avons créé une fonction de coût individuelle sadaptant spécifiquement au matériel consommé et au temps de personnel requis pour chaque acte. Cependant ces dix fonctions de coût ont été adaptées à partir dune fonction commune de base laquelle prend en compte les consommations de ressources communes à chaque acte : à savoir, lachat et lamortissement de léquipement technique de la salle (endoscopes et colonne de vidéo-endoscopie). Concernant cet équipement, nous avons dabord défini une configuration minimale du plateau technique (une salle dédiée aux actes dendoscopie, activité annuelle de base, équipement minimal), puis fixé des seuils dinvestissement en fonction du nombre dactes réalisés par an. Enfin, un seuil maximal du nombre annuel dactes au-delà duquel une salle supplémentaire est requise a été retenu. Ces hypothèses ont été définies par un consensus entre experts (praticiens en activité et membres du CREGG, de la SFED, et du SYNMAD) sur la base de leur pratique courante, elles sont résumées dans le Tableau 2. Pour les actes fréquents, trois niveaux dactivité ont été retenus : jusquà 1500 actes par an avec un équipement minimum (1 salle dédiée à lendoscopie avec 1 colonne de vidéo-endoscopie, 2 gastroscopes et 2 coloscopes), de 1 500 à 3 000 actes par an avec un équipement minimal auquel on ajoute 1 gastroscope et un coloscope tous les 750 actes, et enfin au-delà de 3 000 actes annuels, les experts ont considéré que louverture dune deuxième salle était nécessaire. Pour les actes rares, les experts ont retenu un équipement minimal pour un activité de 50 à 200 actes par an avec 1 salle dédiée, 1 colonne de vidéo endoscopie, 1 échographe (le cas échéant), et 1 tube spécifique à lacte considéré. Pour les actes fréquents comme pour les actes rares, le type dendoscope a été défini en fonction de lacte considéré (utilisation de gastroendoscopes pour une endoscopie so-gastro-duodénale avec biopsie par exemple). Concernant la colonne de vidéo endoscopie et léchographe (pour les actes nécessitant une échographie), nous avons défini des hypothèses de fréquence dutilisation de ces appareils en fonction de chaque acte , basées sur les enquêtes nationales de la SFED [2] et sur les observations dans la pratique courante des experts. Ainsi pour la colonne de vidéo endoscopie, nous avons retenu une fréquence de 47 % dutilisation pour les gastroscopies (dont 50 % avec biopsies et 1,5 % de mucosectomies), 40 % dutilisation pour les coloscopies (dont 23 % de polypectomies et 0,2 % de mucosectomies), 1,3 % dutilisation pour les cathétérismes et 2 % pour les échoendoscopies (dont 60 % pour les échoendoscopies pancréatiques avec 20 % de ponctions et 5 % dalcoolisation). Nous avons également défini des fréquences dutilisation de léchographe pour les actes déchoendoscopies : 80 % dutilisation pour les échoendoscopies sans biopsie, 20 % dutilisation pour les échoendoscopies avec biopsie et 0,1 % pour les anastomoses.

En dehors du matériel technique commun à tout acte dendoscopie, nous avons également identifié pour chaque acte, dautres postes de coût : le personnel infirmier et le matériel consommable (ce dernier terme désigne le petit matériel propre à chaque type dacte). Concernant le personnel, il sagit en pratique de personnel qualifié de catégorie infirmier diplômé dEtat (IDE). Pour chaque acte, nous avons utilisé le temps de personnel dédié spécifiquement à lacte tel quil est défini dans les Indices de Coûts Relatifs (ICR) issus de la Société Nationale Française de Gastro Entérologie (SNFGE) pour lactivité hospitalière. Ce temps est défini en minutes pour chaque acte et diffère en fonction de la réalisation de lacte avec ou sans anesthésie. Pour le matériel consommable, nous nous sommes également référé aux recommandations des ICR en veillant à ladéquation avec la pratique clinique des experts. Pour ce petit matériel, nous avons choisi de privilégier lusage unique à chaque fois quun tel matériel existait.

 

TABLEAU 2
HYPOTHÈSES RETENUES POUR LE MATÉRIEL TECHNIQUE

Valorisation économique

Afin de valoriser les composantes de coût de chaque acte, nous nous sommes basés, pour léquipement technique sur les prix appliqués sur le marché et indexés sur lAlmanach SYNMAD 2003 / 2004 [3]. Ces tarifs ont été fournis par le Syndicat National de lIndustrie des Technologies Médicales (SNITEM), en accord avec lensemble des fabricants / distributeurs. Ces tarifs incluent les frais de maintenance des appareils et des endoscopes, et sentendent « toutes taxes comprises ». Nous avons retenu un amortissement sur 5 ans pour léquipement technique, à lexception des endoscopes pour lesquels un amortissement de 4 ans a été pris en compte (utilisation estimée à 2000 actes environ). Concernant les consommables, nous avons également utilisé les prix appliqués sur le marché et indexés sur lAlmanach SYNMAD . Daprès les experts et pour certains actes (Séance de mucosectomie de lsophage de lestomac ou du duodénum, par so-gastro-duodénoscopie ; exérèse de 1 à 3 polypes de moins d1cm de diamètre du côlon et/ou du rectum, par coloscopie totale ; séance de mucosectomie pour tumeur recto colique, par coloscopie partielle ou totale ; extraction de calcul de la voie biliaire principale par so-gastro-duodénoscopie), le recours à lutilisation de lensemble des consommables décrit par les ICR nest pas systématique, cest pourquoi nous avons effectué deux calculs selon une hypothèse haute laquelle inclut lensemble des consommables tels que définis dans les ICR, et une hypothèse basse laquelle inclut le minimum indispensable de consommables sans lequel lacte ne peut être réalisé. Le prix retenu pour les endoprothèses est celui de la LPP 2004 (Liste des Produits et Prestations). Enfin, le salaire infirmier retenu de 24,19 par heure est un salaire moyen observé dans la pratique des experts pour un infirmier de catégorie IDE incluant 5 % daugmentation pour une ancienneté de 5 ans et 40 % de charges patronales. Les coûts relatifs à lanesthésie, à la radiologie, et à lanatomopathologie nont pas été pris en compte malgré leur relation directe lacte dendoscopie car nous avons souhaité isoler le coût lié à lendoscopie proprement dite.

Exemples dun acte fréquent et dun acte rare

Afin de clarifier et dillustrer notre méthodologie, nous avons choisi de présenter deux exemples (un acte fréquent et un acte rare) indiquant les différents postes de coût identifiés et les tarifs appliqués. En ce qui concerne lacte fréquent, nous avons choisi la coloscopie totale avec visualisation du bas fond cæcal, sans franchissement de la valvule iléo-cæcale. Lacte rare retenu est lextraction de calcul de la voie biliaire principale par so-gastro-duodénoscopie, ce dernier nous permet également dillustrer une évaluation selon une hypothèse haute et une hypothèse basse.

Lexemple dacte fréquent : la coloscopie totale avec visualisation du bas fond cæcal, sans franchissement de la valvule iléo-cæcale. Pour cet acte, nous avons appliqué une fréquence dutilisation de la colonne de vidéo endoscopie de 30 % (32 912 sur 5 ans), nous avons identifié le type dendoscope (vidéo coloscope : 40 525 sur 4 ans) et le temps de personnel consacré à cet acte (59 minutes). Les experts ont estimé que le descriptif des consommables à utiliser tel que défini par les ICR était indispensable pour la réalisation de cet acte.

Lexemple dacte rare : lextraction de calcul de la voie biliaire principale par sogastro-duodénoscopie. Pour cet acte, nous avons appliqué une fréquence dutilisation de la colonne de vidéo endoscopie de 1,3 % (32 912 sur 5 ans) ; nous avons identifié le type dendoscope (vidéoduodénoscope : 44 793 sur 4 ans) et le temps de personnel consacré à cet acte (160 minutes). Nous avons ensuite envisagé deux cas : lhypothèse basse, dont lévaluation est fondée sur le minimum nécessaire de consommables à utiliser (soit 3 consommables), et lhypothèse haute, dont lévaluation est fondée sur une utilisation des consommables telle que définie par les ICR (soit 9 consommables).

 

TABLEAU 3
EXEMPLE DE POSTES DE COÛT ET DES TARIFS APPLIQUÉS

RÉSULTATS

Les résultats obtenus pour le coût des actes fréquents ont été exprimés en trois niveaux dactivité : moins de 1 500 actes par an, 1 500 à 3 000 actes par an et plus de 3 000 actes par an. Pour les actes rares, nous avons exprimé les résultats en deux niveaux dactivité : soit de 50 à 100 actes par an et plus de 100 actes par an pour les actes saccompagnant de pose dendoprothèses ou dextraction de calcul, soit de 100 à 200 actes par an et plus de 200 actes par an pour les échoendoscopies.

Les actes fréquents

Selon notre évaluation, le coût de lendoscopie so-gastro-duodénale avec biopsie lorsquelle est réalisée sans anesthésie est compris dans une fourchette étendue de 51,9 (plus de 4 500 actes par an) à 62,0 (moins de 1 500 actes par an). Lorsquelle pratiquée sous anesthésie, lendoscopie so-gastro-duodénale avec biopsie présente un coût compris entre 55,9 (plus de 4 500 actes) et 66,0 (moins de 1 500 actes par an). Pour la séance de mucosectomie de lsophage de lestomac ou du duodénum, par so-gastro-duodénoscopie, nous avons évalué le coût de lacte selon les deux hypothèses haute et basse telles quelles sont décrites dans la méthodologie de létude. Pour un nombre dactes annuels inférieur à 1500, nous avons obtenu un coût compris entre 340,0 (hypothèse basse) et 637,8 (hypothèse haute). Pour un nombre dactes annuels supérieur à 1 500, nous avons obtenu un coût compris entre 329,4 (hypothèse basse) et 627,2 (hypothèse haute). Concernant notre exemple méthodologique, la coloscopie totale avec visualisation du bas fond cæcal sans franchissement de la valvule iléo-cæcale, nous avons calculé un coût moyen de 54,5 pour une activité annuelle inférieure à 1 500 actes, de 42,5 pour une activité annuelle comprise entre 1 500 et 4 500 actes et de 42,3 pour une activité annuelle supérieure à 4 500 actes. Selon notre étude, le coût une exérèse de 1 à 3 polypes de moins d1cm de diamètre du côlon et/ou du rectum par coloscopie totale est évalué entre 102,3 (hypothèse basse) et 400,3 (hypothèse haute) pour un plateau technique effectuant moins de 1 500 actes par an. Ce coût est compris entre 90,2 (hypothèse basse) et 388,2 (hypothèse haute) pour une activité annuelle supérieure à 1 500 actes. Enfin, la séance de mucosectomie pour tumeur recto colique par coloscopie partielle ou totale présente un coût compris entre 248,0 et 545,9 lorsque le nombre dactes est inférieur à 1 500 par an, et entre 235,9 et 533,7 pour une activité supérieure à 1500 actes par an.

Les actes rares

Le coût de notre exemple méthodologique, lextraction de calcul de la voie biliaire principale par so-gastro-duodénoscopie est compris entre 729,0 (hypothèse basse) et 1 471,4 (hypothèse haute) pour une activité de 50 à 100 actes par an. Ce coût est compris entre 572,1 (hypothèse basse) et 1 314,5 (hypothèse haute) pour une activité supérieure à 100 actes par an. Concernant la pose de plusieurs endoprothèses biliaires par so-gastro-duodénoscopie, nous avons évalué le coût de lacte en incluant le prix des endoprothèses en considérant le cas dendoprothèses plastiques dune part et le cas dendoprothèses métalliques auto-expansibles dune part. Dans les deux cas, nous avons comptabilisé la pose de deux endoprothèses. Pour la pose dendoprothèses biliaires plastiques par sogastro-duodénoscopie, notre étude évalue le coût moyen de lacte dans une fourchette comprise entre 1 063,1 (activité annuelle de plus de 100 actes) et 1 147,6 (activité annuelle de 50 à 100 actes). Pour la pose dendoprothèses biliaires métalliques auto-expansibles par sogastro-duodénoscopie, notre étude évalue le coût moyen de lacte dans une fourchette comprise entre 2 430,7 (activité annuelle de plus de 100 actes) et 2 599,1 (activité annuelle de 50 à 100 actes). Concernant les échoendoscopies, nous avons évalué le coût moyen de lacte déchoendoscopie biliopancréatique sans biopsie à 297,0 pour une activité comprise entre 100 et 200 actes par an, et à 169,8 pour une activité supérieure à 200 actes par an. Le coût moyen de lacte déchoendoscopie biliopancréatique avec biopsie transpariétale biliopancréatique guidée est de 569,6 dans le cas dune activité annuelle comprise entre 100 et 200 actes et de 435,0 dans le cas dune activité annuelle supérieure à 200 actes. Enfin, notre étude permet dévaluer le coût moyen dune anastomose entre un faux kyste du pancréas et lestomac ou le duodénum par so-gastro-duodénoscopie avec guidage échoendoscopique à 940,8 pour un plateau technique réalisant 100 à 200 actes par an, et à 899,4 pour une activité supérieure à 200 actes par an.

 

TABLEAU 4
RÉSULTATS DE LÉVALUATION DU COÛT DACTES EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE

 

DISCUSSION ET CONCLUSION

• Le coût des actes courants type gastroscopie avec biopsie et coloscopie est compris entre 40 et 60 .
• Les actes plus spécifiques nécessitant le recours à des consommables augmentent dun facteur dix le coût moyen compris entre 400 et 600 .
• Le coût des actes rares est dautant plus élevé que le recours à des consommables coûteux augmente.
• Définition dun cadre théorique : même si les hypothèses retenues essayent de représenter au mieux la pratique, elles restent non factuelles.
• Le cadre théorique défini prend en compte un équipement sophistiqué lequel nest pas forcément financièrement accessible à tous les plateaux techniques (cas des petites structures).

Thierry HELBERT
Marseille (France)

RÉFÉRENCES

1 HENGSEN F, PARIS V, PIERRARD B, VERGEAU A. Charges professionnelles des médecins libéraux. Rapport 1321 Déc. 2000.

2 REY JF, DURAND JP. Almanach des Médecins Spécialistes des Maladies De l’ Appareil Digestif. 2003-2004.

3 Enquête nationale prospective SFED 2001-2003.