A l’heure de la commercialisation de l’imatinib (Glivec) : les 10 points clés à connaitre sur les GIST !

  1. Les tumeurs stromales digestives (GIST pour Gastro Intestinal Stromal Tumor) sont des tumeurs conjonctives dérivées des cellules interstitielles de Cajal, cellules pacemaker de la paroi intestinale. Elles sont à différencier d’autres tumeurs conjonctives telles que les leiomyomes ou les schwannomes.
  2. Il s’agit de tumeurs rares (<1000 nouveaux cas par an en France) dont les localisations les plus fréquentes sont l’estomac (60 %), le grêle (20%), le colon (10%), plus rarement le rectum, l’?sophage mais aussi le mésentère.
  3. Macroscopiquement Ce sont des tumeurs sous muqueuses ou exophytiques appendues à la face séreuse de la paroi digestive. Souvent volumineuses elles peuvent être responsables de douleurs épigastriques ou abdominales, d’hémorragies digestives, ou de tableaux occlusifs (tumeur du grêle). Histologiquement l’aspect caractéristique est celui d’une prolifération cellulaire fusiforme d’architecture fasciculée ou palissadique.
  4. La signature du diagnostic est immuno-histochimique avec la présence de deux marqueurs : CD 34 exprimé aussi par d’autres tumeurs conjonctives et CD 117, protéine membranaire de type tyrosine kinase, retrouvée dans 98 à 100 % des GIST (1).
  5. Le potentiel métastatique des GIST est incertain et peut même s’exprimer pour les petites tumeurs au faible index mitotique considérées comme bénignes par certains.
  6. Les GIST représentent un modèle de mutation causale de cancérogénèse. C-kit est un proto- oncogène codant pour une proteine kinase membranaire (CD 117) récepteur d’une cytokine (son ligand). La mutation de c-kit conduit à une hyper-expression de la tyrosine kinase et/ ou à son activation spontanée indépendante de son ligand. L’activation non contrôlée de CD117 entraîne la prolifération cellulaire.
  7. CD 117 peut être retrouvé parmi d’autres néoplasies hors GIST. Le diagnostic de GIST est donc porté sur l’association de l’aspect histologique et de la présence de CD 117.
  8. Le traitement des GIST est avant tout chirurgical, et doit s’attacher à l’exérèse macro et microscopique de l’ensemble du tissu tumoral.( Exérèse R 0)
  9. Dans les formes localement évoluées ou métastiques, l’imatinib (STI 571 ;Glivec Ò ) a bouleversé le pronostic de ces tumeurs. Cette petite molécule, d’administration orale, inhibe certaines tyrosines kinases dont Bcr-Abl surexprimée dans la leucémie myéloïde chronique et c-kit surexprimée dans les GIST. Il s’agit donc d’un mécanisme d’action très spécifique, inhibant la proteine responsable de la prolifération tumorale dans ces pathologies. Les études préliminaires (2) retrouvent des taux de réponses objectives de l’ordre de 75% avec un contrôle lésionnel dans plus de 90% des cas. Cependant après un an d’utilisation, les premiers cas d’échappement à l’Imatinib ont été rapportés. Enfin, en raison d’accidents hémorragiques ou perforatifs graves par fonte tumorale massive sous Glivec Ò , il est recommandé dans les formes extirpables mais métastiques d’emblée de procéder néanmoins d’abord à la résection de la lésion digestive primitive avant le traitement par imatinib.
  10. Le Glivec bénéficie dès à présent d’une AMM soumise à une prescription hospitalière et limitée aux formes non chirurgicales ou métastatiques des GIST.

Références

  • Sarlomo-Rikala .Mod Path 1998;11 :728-34.
  • Von Oostorom . Lancet 2001 ;358 : 1421-3.