Club de Réflexion des Cabinets et Groupes d’Hépato‑Gastroentérologie

Carcinose péritonéale : maladie avancée et challenge chirurgical sous certaines conditions ! …

Une carcinose péritonéale peut résulter de l’essaimage d’une tumeur d’origine digestive ou gynécologique, elle peut également survenir comme une maladie primitive (mésothéliome péritonéal). Cette situation clinique a été et reste encore souvent traitée dans un cadre palliatif.

Chez des patients sélectionnés, une attitude résolument agressive , permettra d’associer une cytoréduction chirurgicale maximale à une chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale.

Il existe un avantage théorique à l’administration intra-péritonéal de cytotoxiques [10]. Le rapport des concentrations péritoneal /plasmatique est élevé pour beaucoup de ces agents (mitomycine-C, cisplatine, doxorubicine, ..). néanmoins l’action locale de ces agents reste limitée à une pénétration tissulaire ne dépassant pas 3 millimètres. Ceci expliquant en partie l’inefficacité de la voie intra-péritonéale pour traiter seule des lésions volumineuses.

L’action de la chaleur (41°C-42°C), repose sur de nombreux travaux expérimentaux et cliniques [1,2,3,4]. Une cellule tumorale est plus sensible à l’action directe de l’hyperthermie qu’une cellule saine, ceci est dû en partie à un pH intracellulaire plus bas. De même le tissus tumoral reste plus sensible à l’action directe de la chaleur par perte de ses capacités vasoactive.

Des travaux ont pu montrer également l’action synergique des agents cytotoxiques et de l’hyperthermie. Ceci a permis d’établir un rationnel conduisant à l’utilisation d’une perfusion intra-péritonéale de cytotoxique chauffée à 42°C.

Spratt et coll.[6] rapportèrent avec succès le premier cas en 1980 de cytoréduction chirurgicale associée à une CHIP pour un pseudomyxome péritonéal récidivant. Sugarbaker et coll [5,9], promoteurs de la méthode, proposent d’évaluer la maladie en utilisant un index de carcinose péritonéal et base le pronostic selon un score de radicalité de la cytoréduction. La perfusion des cytotoxiques chauffés à 42°C est réalisé par un système de pompes de circulation extracorporelle pendant 90 minutes. La distribution intra-abdominale se fait «  abdomen ouvert » par le chirurgien, permettant une plus grande homogénéité de répartition de la chimiothérapie et de la chaleur.

Actuellement, plus de 30 équipes de part le monde ont une expérience confirmée dans la prise en charge des carcinoses péritonéales [13].

La plupart des résultats des séries publiées sont des analyses rétrospectives. Zoetmulder et coll. [7,14] ont rapportés à l’ASCO 2002, les résultats de leur essai prospectif de patients présentant une carcinose péritonéale d’origine colo-rectale sans autres métastases décelables. Une randomisation a permis la répartition soit dans un bras expérimental (48 patients) associant cytoréduction chirurgical à chimiohyperthermie intra-péritonéale à la mitomycine C (35mg/m2), suivi par 5FU (400mg/m2) et leucovorine (80 mg/m2) en voie systémique hebdomadaire pendant 6 mois, soit dans un bras contrôle avec traitement standard (43 patients) combinant chirurgie palliative et le même traitement post-opératoire. La mortalité post-opératoire fut de 2% et la morbidité de 40% (essentiellement des leucopénies). La survie à 2 ans est de 43% dans le bras expérimental versus 16% dans le bras contrôle (p=0.01), avec une survie à 5 ans attendue de 20 à 30%.

La majorité des travaux fait état d’une amélioration de la survie si une cytoréduction associée à une CHIP a pu être réalisée, sous réserve d’une sélection rigoureuse des patients selon l’âge, le terrain et de l’étendue de la maladie.

Les études actuelles [12] et futures doivent permettre de mieux préciser certains points de la technique comme l’utilisation de système à débordement , le niveau de température optimale, le temps de perfusion en fonction de la concentration, ainsi que la place des nouveaux agents cytotoxiques

Références:

  1. Gerner EW, Boone R, Connor WG Hicks JA, Boone ML. A transcient thermotolerant survival response produced by single thermal doses in Hela Cells. Cancer res 36; 1035-1040, 1976.
  2. Song C Lokshina A, Rhee J . Implication of blood flow in hyperthermic treament of tumors. IEEE trans BME 31; 9-16, 1984.
  3. Garheng kong, Rod D. Braun, Mark, W Dewhirst. Characterisation of the effect of hyperthermia on nanoparticule extravasation from tumor vasculature. Cancer Res 61; 3027-3032 april 1, 2001.
  4. Hahn GM . Potential for therapy of drugs and hyperthermia. Cancer Research ;39; june 1979
  5. Paul,H Sugarbaker. Review of a personal experience in the management of carcinomatosis and sarcomatosis. Jpn J Clin Oncol 2001; 31(12)573-583.
  6. Spratt JS, Adock RA, Muskovin. Clinical delivery system for intraperitoneal hyperthermic chemotherapy. Cancer Res 1980; 40; 256-60.
  7. Witkamp AJ, de Bree E, Kaag MM, Boot H, Beijnen JH, van Slooten GW, van Coevorden F, Zoetmulder FA. Extensive cytoreductive surgery followed by intra-operative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with mitomycin-C in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin. Eur J Cancer 2001 May;37(8):979-984.
  8. Shido A, Ohmura S, Yamamoto K, Kobayashi T, Fujimura T, Yonemura Y. Does hyperthermia induce peritoneal damage in continuous hyperthermic peritoneal perfusion? . World J Surg 2000 May;24(5):507-511.
  9. Stephens AD, Alderman R, Chang D, Edwards GD, Esquivel J, Sebbag G, Steves MA, Sugarbaker PH. Morbidity and mortality analysis of 200 treatments with cytoreductive surgery and hyperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy using the coliseum technique. Ann Surg Oncol 1999 Dec;6(8):790-796.
  10. Pestieau SR, Schnake KJ, Stuart OA, Sugarbaker PH. Impact of carrier solutions on pharmacokinetics of intraperitoneal chemotherapy. Cancer Chemother Pharmacol 2001 Mar;47(3):269-276.
  11. Elias D, Blot F, El Otmany A, Antoun S, Lasser P, Boige V, Rougier P, Ducreux M. Curative treatment of peritoneal carcinomatosis arising from colorectal cancer by complete resection and intraperitoneal chemotherapy. Cancer 2001 Jul 1;92(1):71-76
  12. Elias D, Antoun S, Goharin A, Otmany AE, Puizillout JM, Lasser P. Research on the best chemohyperthermia technique of treatment of peritoneal carcinomatosis after complete resection. Int J Surg Investig 2000;1(5):431-439
  13. Ceelen WP, Hesse U, de Hemptinne B, Pattyn P. Hyperthermic intraperitoneal chemoperfusion in the treatment of locally advanced intra-abdominal cancer. Br J Surg. 2001 Jan;88(1):152
  14. F.A.N.Zoetmulder, V.Verwaal, S Ruth, NKI/AVL Amsterdam. Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) with mitomycin C significantly improves survival in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin. Proceedings of ASCO, volume 21, 2002.

Sites Web :

  • http://www.surgicaloncology.com, site sur la prise en charge des carcinoses péritonéales au Washington Cancer Institute , publication en ligne, guide pour le médecins et les infirmières, tous les protocoles mis à jour dans l’équipe du professeur P, H, SUGARBAKER.
  • http://www.colorectal-forum.org, (nécessite de s’enregistrer ) site dédié au cancer colo-rectal, débats avec experts, mise au point technique, diaporama, forum, guide pour le personnel paramédical.
  • http://egfr-info.com, (nécessite de s’enregistrer ) site sur le ciblage thérapeutique et l’utilisation de l’EGF