Le cancer du pancréas exocrine reste aujourd’hui encore d’un pronostic catastrophique avec une survie à 5ans de 0.4 à 4% (1). Seuls 10% des patients peuvent bénéficier d’une chirurgie d’exérèse macroscopiquement complète avec alors une survie moyenne de 11 mois et une survie à 5 ans de l’ordre de 10 %, 90 % des sujets présentant une rechute loco-régionale ou métastatique dans un délai de 1à 2 ans après la chirurgie. Il semble ainsi impératif d’améliorer les résultats très insuffisants de la chirurgie par un traitement adjuvant. L’European Study group for Pancréatic Cancer(ESPAC) a donc développé une large étude multicentrique randomisée afin de juger de l’impact d’une radiochimiothérapie (ARCC) et/ou d’une chimiothérapie (CT) après chirurgie . En voici les résultats définitifs, publiés dans le NEJM (2).
METHODES
289 patients porteurs d’un adénocarcinome pancréatique prouvé histologiquement et réséqué totalement macroscopiquement ( résections RO et R1) ont été randomisés en 4 groupes :
- ARRC(n=73)
- CT(n=75)
- ARCC +CT (n=72)
- Surveillance (n=69).
Il était prévu d’analyser l’impact de l’ARCC et de la CT en poolant les données des patients ayant reçu l’une ou l’autre pour une double comparaison de type :
- ARCC versus pas d’ARCC
- et CT versus pas de CT.
L’objectif principal était de détecter une réduction absolue du risque de mortalité de 20% à 2 ans avec un risque alpha de 0.05 et une puissance de 90%. La randomisation était stratifiée selon le centre de traitement et le type de résection(R0 versus R1).
L’ARCC délivrait 20gy en 10fractions avec de J1 à J3 500mg/m² de 5FU en bolus, l’ensemble étant répété après 2 semaines d’arrêt (split course). La CT délivrait 6cycles de FUFOL Mayo Clinic. L’association ARCC +CT correspondait aux 2 traitements successifs tels que décrits ci-dessus. Les groupes étaient homogènes pour les principaux facteurs pronostiques et la durée du suivi.
RESULTATS (en intention de traiter)
|
Survie médiane (mois) |
Survie 2 ans (%) |
Survie 5ans (%) |
|
|
ARCC |
15.9 |
29 |
10 |
|
Pas d’ARCC |
17.9 |
41 |
20 |
|
p |
0.05 |
||
|
CT |
20.1 |
40 |
21 |
|
Pas de CT |
15.5 |
30 |
8 |
|
p |
0.009 |
|
|
Survie médiane (mois) |
Survie 5 ans(%) |
|
ARCC |
13.9 |
7 |
|
Observation |
16.9 |
11 |
|
ARCC +CT |
19.9 |
13 |
|
CT |
21.6 |
29 |
La CT permettait (par rapport au groupe sans CT) un bénéfice que les patients aient reçu ou non une ARCC préalable alors que l’ARCC ne permettait jamais d’apporter un bénéfice (par rapport au groupe sans ARCC)que les patients aient ou non reçu secondairement une CT.
La régression selon de modèle de Cox permettait de retenir comme facteurs pronostiques indépendants, y compris après ajustement selon le centre de traitement et le type de résection (marges envahies ou non) : la différenciation cellulaire (p<0.001), l’invasion ganglionnaire (p=0.001), la taille tumorale supérieure à 2cm (p=0.001), l’ARCC (p=0.008, risque relatif de décès =1.47) et la CT (p=0.058, risque relatif de décès = 0.77).
Enfin l’étude des récidives permettait de constater l’absence d’effet bénéfique de l’ARCC sur le contrôle local.
EN CONCLUSION
L’ESPAC- 1, étude randomisée, de puissance suffisante, permet de retenir après exérèse macroscopiquement complète d’un adénocarcinome du pancréas : 1) le bénéfice indiscutable en terme de survie à 2 ans apportée par une CT à base de 5FU 2) l’effet délétère incontestable de l’ARCC de type split course que celle-ci soit administrée seule ou préalablement à la CT.
Il faut cependant souligner que le mode d’administration de la radiothérapie en split course a très probablement pénalisé le bras ARCC , en majorant la toxicité, comme cela a été le cas dans d’autres localisations. Ceci n’autorise pas à éliminer définitivement la RT du champ d’investigations et les études de phase II avec des schémas optimisés d’ARCC doivent se poursuivre .
Cependant à ce jour ,en dehors des protocoles de recherche clinique , la conclusion des auteurs paraît acceptable , à savoir que le traitement standard d’un adénocarcinome du pancréas résécable doit comprendre une chirurgie d’exérèse complète suivie d’une CT adjuvante systémique à base de 5Fu.
Références
- Jemal A, Murray T, Samuels A ,and al.Cancer statistics,2003. CA Cancer J Clin 2003 ;53 :5-26.
- Neoptolemos JP,Stocken D, Friess H, and al. N Engl J Med 2004;350:1200-10.