Le PET-scan est une technique d’imagerie basée sur une captation préférentielle du glucose par la cellule cancéreuse par rapport au tissu sain. Le marqueur utilisé, le 18-fluorodeoxyglucose, bénéficie en France d’une AMM pour le cancer colorectal dans le cadre du bilan d’extension avant résection de métastases et devant une élévation inexpliquée de l’ACE. Pour ce qui est des cancers oesogastriques, le PET-scan pourrait, d’une part affiner le bilan d’extension permettant d’éviter une chirurgie inutile aux patients manifestement déjà dépassés ; D’autre part il pourrait permettre d’évaluer précocement le résultat des traitements néoadjuvants afin de ne pas retarder inutilement une chirurgie chez les patients non répondeurs. Les 2 études prospectives, ici rapportées, semblent bien confirmer ces deux postulats.
La première étude, menée aux USA (1), a évalué l’intérêt d’un PET-scan avant et après une association radiochimiothérapique (ARC) néoadjuvante pour cancer de l’osophage résécable sur le bilan initial. Au total 39 patients ont été inclus dans la même institution (Memorial Sloan-Kettering Cancer) en 2 ans. Six patients (15%) ont été déclarés métastatiques sur le PET-scan initial (avec confirmation par biopsie ou nouvelle imagerie centrée), cinq autres ont été opérés d’emblée sans bénéficier d’ARC. Après ARC néoadjuvante, 28 malades ont été opérés, dont 17 avec résection R0. Le suivi médian des 39 malades a été de 27 mois. La comparaison des PET-scan réalisés avant et après ARC a montré une baisse médiane de la fixation du capteur de 59%. En cas de baisse de fixation supérieure à 60%, les médianes de survie sans rechute et de survie globale à 2 ans étaient respectivement de 67% et 89% contre 38% et 63% respectivement en cas de baisse de fixation inférieure à 60% (p=0.05 et p=0.08.
La deuxième étude réalisée en Allemagne(2) a inclus 44 patients avec cancers gastriques localement avancés. Tous les patients bénéficiaient de 2 cycles de chimiothérapie néoadjuvante avant gastrectomie. Un PET-scan était réalisé à l’inclusion et au 14 ème jour du 1 er cycle de chimiothérapie. Une baisse de la fixation du 18-FDG supérieure à 35% était considérée comme une réponse métabolique alors qu’une réponse histologique était retenue en cas de nécrose tumorale supérieure à 90% sur la pièce opératoire. Sur les 35 patients évaluables, la réponse métabolique était corrélée à la réponse histologique chez 10 des 13 répondeurs (77%) et chez 19 des 22 non répondeurs (86%). De plus il existait une nette différence du taux de survie globale à 2 ans entre les non répondeurs métaboliques (25%) et les répondeurs (90%) soit p=0.002.
Commentaires
Plusieurs publications récentes ont montré l’intérêt des traitements néoadjuvants dans les cancres oesogastriques. Un problème de grande importance reste délicat : Evaluer la réponse au traitement (insuffisance du scanner et de l’écho-endoscopie) et sélectionner rapidement les patients non répondeurs afin de ne pas retarder inutilement la chirurgie. Le PET-scan semble en mesure de résoudre ce problème en offrant en outre un bilan initial plus performant. Il faut profiter de l’équipement en cours d’installation dans nos hôpitaux pour mettre en place des protocoles visant à confirmer les données américaines et allemandes et améliorer ainsi la prise en charge de nos patients.
Références
- Downey RJ, Akhurst T, Ilson D et al. Whole body 18FDG-PET and the response of esophageal cancer to induction therapy: results of a prospective trial. J Clin Oncol 2003;21:428-32.
- Ott K, Becker K, Dittler HJ et al. Prediction of response to pre-opertaive chemotherapy in gastric carcinoma by metabolic imaging: results of a prospective trial. J Clin Oncol 2003;21:4604-10.