La récidive des cancers du rectum reste une préoccupation du clinicien en raison de ses difficultés de traitement et de l’exécrable qualité de vie qu’elle confère aux patients ; La chirurgie par TME seule a permis une forte diminution de cette complication mais ne l’a pas totalement éliminée laissant une place évidente pour un traitement adjuvant par radiothérapie(RT) ou radiochimiothérapie (RCT).La RCT post-opératoire, avant l’avènement de la TME, avait montré sur la chirurgie seule un avantage en contrôle local mais aussi en survie globale, la faisant reconnaître par le NIH comme un standard chez les patients opérés d’un cancer du rectum de stade II ou III (1,2,3).Plusieurs études ont par ailleurs démontré l’intérêt d’une RT préopératoire sur le contrôle local, dont celle du Dutch colorectal cancer group ,au cours de laquelle tous les patients avaient bénéficié d’une TME contrôlée d’emblée ou précédée d’une RT de 25 grays (4).
Cependant aucune étude randomisée n’avait directement comparé chez des patients tous opérés de manière standardisée par TME , ces 2 modalités de traitement adjuvant. Cette lacune est comblée par ce nouvel essai allemand dont le New England Journal of Medicine nous livre les résultats dans son numéro du 21 octobre 2004 (5)
Malades et Méthodes : 823 patients porteurs d’un adénocarcinome rectal prouvé , situé à moins de 10cm de la marge anale ,de stade II ou III sur les données échoendoscopiques et scannographiques , ayant moins de 75 ans et naïfs de tout traitement préalable, ont été randomisés en 2 bras :
- RCT préopératoiredélivrant 50.4 gy en 5 semaines associés à une chimiothérapie par fluoropyrimydine en première et dernière semaines d’irradiation .La chirurgie réalisée à 6 semaine était suivie de 4 cycles de 5 jours de chimiothérapie par fluoropyrimidine.
- RCT postopératoire dont le design était identique en tout point avec cependant un boost de radiothérapie complémentaire de 5.4grays.
Une stratification en fonction de l’opérateur était réalisée lors de la randomisation. Les 2 groupes étaient bien équilibrés en dehors d’un plus grand nombre de tumeurs situées à moins de 5cm de la marge dans le groupe « préopératoire »
Les résultats sont rapportés dans le tableau ci-dessous :
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RCT préopératoire |
RCT postopératoire |
p |
|
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N |
421 |
402 |
|
|
Survie globale à 5 ans :% |
76 |
74 |
0.80 |
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Récidive LR à 5 ans :% |
6 |
13 |
0.006 |
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Toxicité aigue (G3-4) :% |
27 |
40 |
0.001 |
|
Toxicité retardée :% |
14 |
24 |
0.01 |
Le taux de préservation sphinctérienne fut globalement identique dans les 2 groupes .Cependant parmi les patients chez lesquels était prévue une amputation abdominopérinéale , un plus grand nombre de conservation pu être en définitive réalisée dans le groupe « préopératoire » (39% versus 19 % :p 0.004)
En conclusion, ces résultats accordent définitivement l’avantage à la RCT préopératoire comme traitement adjuvant des cancers rectaux située à moins de 10cm de la marge anale , de stades II et III , opérés par TME ;Elle permet par rapport au même schéma administré en postopératoire d’accroître significativement le contrôle local, et le taux de conservation sphinctérienne tout en offrant une moindre toxicité à court et long termes.
- Gastrointestinal Tumor Study Group. Prolongation of the disease-free interval in surgically treated rectalcarcinoma. N Engl J Med 1985;312:1465-1472.
- Krook JE et al. Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma. N Engl J Med 1991;324:709-715.
- NIH consensus conference: adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer. JAMA 1990;264:1444-1450
- Kapiteijn E, et al. Preoperative radiotherapy combined with total meso rectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001;345:638-646.
- R.Sauer et al .preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004;351:1731-1740.