L’envahissement ganglionnaire est un élément majeur du pronostic après chirurgie à visée curative d’un adénocarcinome colique : en cas d’envahissement ganglionnaire, la survie à 5 ans chute de plus de 75% à moins de 60%. Ainsi, les patients opérés d’un cancer du colon pN1 ou N2 quel que soit leur stade pT doivent bénéficier d’une chimiothérapie adjuvante.
Le nombre de ganglions retrouvé sur un curage ganglionnaire après colectomie dépend de la technique chirurgicale mais également de la technique de mise en évidence des adénopathies. Afin de minimiser le risque de classer à tort un patient N0, il est souhaitable qu’au moins 8 (en France ) à 12 (aux Etats-Unis) adénopathies soient identifiées sur la pièce opératoire, dans le cas contraire, le statut ganglionnaire est incertain et la tumeur doit être classée pnx. L’importance pronostique du nombre de ganglions retrouvés sur la pièce opératoire ( indépendamment du nombre de ganglions envahis ) vient d’être précisée par l’étude ici rapportée (1)
A partir de la base de données de l’essai INT0089, étude prospective de chimiothérapie adjuvante qui a regroupé 3561 patients, une équipe américaine a voulu étudier l’impact du curage ganglionnaire sur la survie des patients. Les données de 3411 patients ont pu être analysés. Le nombre médian de ganglions sur pièce était de 11 (de 1 à 87). Etaient pris en compte le nombre de ganglions envahis (NN+) et le nombre total de ganglions sur pièce (NG).
Comme prévu, la survie était inversement corrélée à l’importance de l’envahissement ganglionnaire. Toutefois, à stade d’envahissement ganglionnaire égal (patients pN1 ou pN2), la survie était meilleure en cas de NG plus important : ainsi pour les patients pN2, la survie globale à 5 ans passait de 71% en cas de NG supérieur à 35 contre 51% en cas de NG inférieur à 35 (p=0.002.De même, chez les patients pN1, la survie globale à 5 ans passait de 74% en cas de NG supérieur à 40 contre 67% en cas de NG inférieur à 40 (p<0.0001).
Plus intéressant encore, dans le groupe des 648 patients sans envahissement ganglionnaire, il existait également une corrélation positive entre survie globale et NG : En cas de NG supérieur à 20, la survie globale à 5 ans était de 87% versus 80% en cas de NG compris entre 11 et 20 et 73% en cas de NG inférieur à10 (p<0.0001).
Ainsi en analyse multivariée, le nombre total de ganglions sur pièce apparaît être un facteur pronostique indépendant.
Discussion
Il semble donc certainement exister des différences de technique chirurgicale, aboutissant à de meilleurs curages ganglionnaires et donc à de meilleures survies. De telles différences opérateurs-dépendantes sont connues pour la chirurgie des cancers de l’osophage, du pancréas ou du rectum mais n’avaient pas été rapportées dans le cas du cancer colique. Cependant un nombre faible de ganglions retrouvés sur la pièce peut aussi être dépendant de la qualité du travail de l’anatomo-pathologiste. Ainsi les techniques de dissolution des graisses augmentent de façon importante le NG.
Une telle étude met en évidence la nécessité de curages ganglionnaires complets pour améliorer les résultats de la chirurgie carcinologique colique. Au vu des résultats décrits, un minimum de 20 ganglions négatifs devrait être exigé pour retenir un stade pN0. Dans l’immédiat, il paraît impératif de sensibiliser nos chirurgiens et anatomo-pathologistes à ces chiffres et de plus se satisfaire de curages non optimaux. L’amélioration de nos résultats passera par l’augmentation du NG de nos curages .
Référence
(1) Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL et al. Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analysed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089. J Clin Oncol 2003;29:2912-19.