La chimiothérapie ambulatoire se développe de plus en plus afin d’augmenter la qualité de vie des patients. Ceci est rendu possible grâce à la bonne gestion des effets indésirables des médicaments. Cependant le niveau d’exigences est élevé afin de permettre au patient de recevoir son traitement dans les meilleures conditions : une information du malade la plus complète possible, et la nécessité d’avoir un médecin de famille à proximité capable de gérer les événements intercurrents pouvant survenir entre les cures. Enfin, certaines chimiothérapies ne peuvent pas être faites en ambulatoire du fait de leur toxicité immédiate qui nécessite une surveillance étroite du patient, donc une hospitalisation classique de courte durée.
I – Les traitements semi-ambulatoires
Quelque soient les chimiothérapies, leurs prescriptions doivent se faire en milieu spécialisé. La délivrance de la très grande majorité des médicaments anticancéreux ne se fait que par les pharmacies hospitalières. Cela est du à leurs conditions de manipulation très strictes et dangereuses (hotte aspirante répondant à certaines normes, obligatoire), à leur potentiel toxique élevé et à leur coût très important.
Lorsque la décision thérapeutique est fixée, certains traitements – aujourd’hui la majorité – peuvent être reçus par les malades sans rester à l’hôpital.
Fonctionnement d’un hôpital de jour de chimiothérapie
- Déroulement d’une cure en hôpital de jour
Le patient fait systématiquement une numération formule sanguine la veille ou le jour du traitement. Certains centres de chimiothérapie disposent d’une unité d’hématologie permettant une obtention des résultats quasi-immédiate.
Le patient est alors vu par un médecin oncologue qui analyse les résultats biologiques, fait une évaluation clinique avec un interrogatoire précis du patient sur les suites de la cure précédente. Dans le cas d’une première cure cet entretien permet d’expliquer le déroulement des séances, les effets secondaires possibles et de détailler les prescriptions qui sont faites. Il en profite pour vérifier si la prémédication a été prise comme il est nécessaire dans certains protocoles. Le médecin, en fonction de l’examen, indique sur le dossier patient (dans certaines unités existence de cahiers ou fiches de chimiothérapie), les médicaments et doses, ainsi que les modalités d’administration des médicaments de chimiothérapie (par exemple, gemcitabine, 1500 mg dose totale, diluée dans 250 ml de sérum physiologique, en perfusion de 150 minutes). Dans certains hôpitaux de jour, il existe des fiches de prescription infirmières qui deviennent un document de travail autant pour le médecin (posologies, modalités d’administration), que pour l’infirmière, car cette dernière y fait figurer les heures de pose de perfusion.
Le malade est ensuite accueilli par l’infirmière qui le prend en charge. Les patients sont installés sur des fauteuils ou des lits selon leur souhait, leur état de fatigue ou le traitement reçu. La perfusion est débutée.
Quasiment partout en France, les malades sont équipés d’un port-a-cath ( voir chapitre site implantable), afin de faciliter la pose de la perfusion et de limiter les extravasations qui peuvent être redoutables avec certaines drogues (anthracyclines, navelbine..).
A la fin de la perfusion les patients quittent l’hôpital avec le rendez vous pour leur prochaine séance et/ou leur consultation de bilan. - Les traitements sur un jour
C’est le cas le plus simple. Les patients reçoivent leur traitement sur place et repartent chez eux sans aucune contrainte. Très souvent les traitements anticancéreux sont utilisés en polychimiothérapie pour bénéficier d’effets synergiques. Le malade reçoit alors chacun des principes actifs simultanénement ou successivement selon le protocole. Systématiquement sont associés des antiémétiques adaptés au traitement reçu, et plus ou moins personnalisés selon la sensibilité du patient aux cures précédentes - Les traitements sur plusieurs jours
Un grand progrès a été fait avec le developpement d’infuseurs portables. Le principe est une diffusion régulière (par différence de pression), et selon une durée précise, du médicament présent dans la poche ou les canaux. Ces infuseurs sont portables et reliés directement au site implantable, ce qui permet aux patients d’être autonomes et non tributaires d’une perfusion nécessitant une potence. Il en existe de nombreuses sortes plus ou moins sophistiquées.
Les pompes multicanaux sont d’utilisation complexe : remplissage attentif, programmation informatique nécessitant une formation spécifique des infirmières et médecins, permanence téléphonique afin de gérer les appels des patients en difficulté. Ces pompes ne sont pratiquement que très peu utilisées, dans le cadre de certains protocoles de recherche. De plus elles sont assez encombrantes pour les patients (format d’un grand sac à mains), plus ou moins lourdes. Elles sont réutilisables.
Les infuseurs à poche simple sont en revanche très utilisés. Il s’agit d’un petit flacon, de 15 à 20 cm de haut selon la marque, de 2 à 4 cm de diamètre, qui s’attache à la ceinture comme un téléphone portable. Le remplissage est très simple. Leur usage est unique. Quand l’infuseur est vide, l’infirmière qui le débranche le jette. Sa taille présente l’avantage de la discrétion, ce qui est un gros atout pour certains malades qui ne souhaitent pas que des collègues de travail, par exemple, soient au courant de leur maladie.
Lorsque le patient quitte l’hôpital de jour avec son infuseur branché il mène une vie quasi-normale : il peut se doucher avec précaution en veillant simplement à ne pas humidifier la zone du PAC, pour dormir l’infuseur se porte à la taille dans son étui. Le retrait de la pompe peut se faire à domicile par une infirmière libérale sachant manipuler les sites implantables et aiguille de Huber. Encore trop peu d’infirmières libérales se sont formées à cet acte qui va se développer.
Les traitements avec hospitalisation courte
Certains médicaments anticancéreux justifient une surveillance étroite du malade du fait de leur toxicité aigue potentielle. On peut citer, comme exemple, l’insuffisance rénale aigue potentielle, liée à l’administration de cisplatine qui nécessite une hyperhydratation alcaline afin d’éviter cette toxicité. Les apports ainsi que les sorties hydriques doivent être surveillées, ainsi que la créatininémie. Les patients doivent alors être hospitalisés dans une structure spécialisée. Certains services de cancérologie disposent d’un hôpital de semaine dont les lits sont réservés à ces malades dont les cures, en moyenne de 48 heures, sont soigneusement programmées.
II Les traitements ambulatoires
Par voie orale
Dans certains cas, les traitements de chimiothérapie peuvent être prescrits par voie orale. Cela est relativement peu fréquent par rapport aux traitements par perfusion, car la plupart des molécules sont détruites par les sucs digestifs.
- Les cytotoxiques
Il est important de garder en mémoire que ces médicaments de chimiothérapie ont une toxicité élevée ce qui contraint à une surveillance étroite des patients. Cependant il faut reconnaître qu’un traitement per os est un bénéfice majeur pour la qualité de vie des patients.
La plupart de ces médicaments sont utilisés en cancérologie hématologique ( par exemple, Hydréa, Endoxan, Vercyte .)
Très récemment a été mis sur le marché pour les tumeurs solides le 5FU oral. Outre le fait que ce médicament est rarement utilisé en monothérapie ( il y a donc besoin de perfusion pour les médicaments associés), sa toxicité peut parfois se révéler supérieure à celle de la même molécule reçue en perfusion. La prescription ambulatoire par voie orale doit donc -elle aussi- être faite avec discernement par le spécialiste et n’est pas moins « dangereuse » que la voie parentérale. - Les cytostatiques hormonaux
Les dérivés hormonaux ou les agents antihormonaux constituent dans certaines indications une véritable ligne thérapeutique au même titre qu’une chimiothérapie standard. C’est le cas dans le cancer du sein où les femmes peuvent recevoir pendant plusieurs années des antioestrogènes, par exemple, sous forme d’un comprimé chaque jour.
Par voie parentérale
La majorité des dérivés hormonaux s’administrent par injection sous-cutanée (par exemple la sandostatine), ou intra musculaire ( par exemple le décapeptyl).
C’est aussi le cas des modificateurs de l’immunité (interféron) utilisés dans certains cancers (par exemple le mélanome).
Ces injections faites par une infirmière libérale, permettent une prise en charge thérapeutique « à la maison », avec des bilans de surveillance réguliers en milieu spécialisé pour confirmer ou modifier le traitement si nécessaire.