Club de Réflexion des Cabinets et Groupes d’Hépato‑Gastroentérologie

MICI et infections coliques à Cytomégalovirus (CMV) et Clostridium Difficile

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MICI ET INFECTION À CMV

  • Définition  
    • Infection à 
      – Latente : intégration du génome du CMV sans réplication active.
      – Active : réplication dans le sang ou dans les organes cibles ou augmentation des anticorps.
        A distinguer de    
    • Maladie à CMV
      – Infection à CMV et signes cliniques (fièvre, atteinte viscérale, …)
       
  • Infection colique à CMV : diagnostic  
    • L’infection colique à CMV est au mieux diagnostiquée sur les biopsies coliques :
      – Par immunohistochimie (IHC) ou PCR.
      – La positivité des biopsies coliques à la coloration Hématoxyline Eosine (HE) moins sensible, traduit une forte infestation.
       

Mais l’infection colique à CMV n’est pas synonyme de colite à CMV

  • Colite à CMV  
    • Les critères diagnostiques de la colite à CMV ne sont pas standardisés.
    • L’aggravation du pronostic évolutif (taux de colectomies-mortalité), ou son amélioration sous traitement antiviral peuvent attester du rôle pathogène du CMV chez les infectés.
    • Les résultats varient selon la sévérité des MICI coliques (surtout RCH) étudiées :
      ✔ Pas de rôle dans les colites non sévères.
      ✔ Rôle possible dans les colites sévères ou cortico-résistantes ou actives sous immunosuppresseurs.
    • La charge virale tissulaire colique quantifiée par l’IHC ou la PCR quantitative (seuil non consensuel) est à prendre en compte pour déterminer le rôle pathogène du CMV.
       
  • Recommandations  
    • Quand rechercher le CMV
      ✔ Lors des poussées de colites sévères.
      ✔ Lors des poussées de colites résistantes aux corticoïdes et/ou aux immunosuppresseurs.
    • Comment le rechercher ?
      ✔ Sur biopsies coliques préférentiellement par IHC ou PCR quantitative
    • Quand rechercher le CMV
      ✔ Lors des poussées sévères, résistantes aux corticoïdes ou aux immunosuppresseurs, avec charge virale tissulaire élevée : traitement anti-viral et discuter la suspension du traitement immunosuppresseur.
       

MICI ET INFECTION À CLOSTRIDIUM DIFFICILE

  • Épidémiologie  
    • Incidence croissante de l’infection à C. difficile, dans la population globale, plus marquée chez les MICI et surtout la RCH (x 2 en 7 ans aux USA pour les RCH hospitalisées).
    • Prévalence élevée, MICI hospitalisées aux USA : 1% MC, 5% RCH (x 8 / population hospitalisée non MICI).
    • Acquisition communautaire (hors hôpital) 75% des cas.
       
  • Facteurs de risque de l’infection à CD chez les MICI  
    • Antibiothérapie : retrouvée dans seulement 60% des cas.
    • Immunosuppresseurs (hors biothérapie).
    • Localisation colique de la MICI.
       
  • Présentation clinique atypique  
    • Pseudomembranes en règle absentes à l’endoscopie +++
       
  • Infection à CD : conséquences délétères sur l’évolution de la MICI
    • Mortalité accrue : taux x 4.
    • Taux élevé de colectomies (20%) x 6,6.
    • Augmentation de la durée d’hospitalisation.
       
  • Recommandations  
    • Quand rechercher C. difficile ?
      ✔ Lors de toutes les poussées de MICI colique.
    • Comment le rechercher ?
      ✔ Ag GDH très sensible, sa négativité exclut la présence de C. difficile, mais il ne distingue pas les souches toxigénes ou non.
      ✔ Si Ag GDH > 0 compléter par : – La recherche de toxine A et B par EIA (sensibilité 60%, spécificité 97%).
      – Ou la PCR détectant les gènes des toxines A et B, très sensibles mais de spécificité imparfaite (souches possédant les gènes mais ne les exprimant pas).  
    • Comment traiter ?
      ✔ Stopper si possible l’antibiothérapie éventuellement en cours.
      ✔ Dans les formes non sévères : Métronidazole 500 mg x 3/j, ou Vancomycine per os 125 à 500 mg x 4/j, pendant 10j.
      ✔ Dans les formes sévères (âge > 65 ans ou GB > 15.109/l ou créatinine > 150 μmol/l ou albumine < 25g/l ou iléus, colectasie) et en cas de première récidive Vancomycine per os 250 à 500 mg x 4/j, 10j. Si récidive ≥2, Fidaxomicine 200 mg x 2/j, 10j.
      ✔ Si échec des antibiotiques ou récidives multiples, transplantation fécale, très efficace. La suspension des immunosuppresseurs est discutée.
       
msd

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