Explorations

Manométrie ano-rectale

Technique et matériel

La manométrie ano-rectale est l’exploration fonctionnelle de référence pour l’évaluation des fonctions ano-rectales. Récemment une nouvelle variante de cette technique a été développées : la manométrie ano rectale haute définition (MARHD).

Dans le cadre des systèmes conventionnels deux types de sondes sont utilisées : sondes à cathéters perfusées ou cathéters à air. Ces types de sondes, à usage unique, possèdent en général 3 à 4 capteurs de pression.

La manométrie haute résolution (MHR) se distingue de la manométrie classique par 2 innovations : l’augmentation du nombre de points de mesure de pression et une représentation topographique des variations de pression. L’augmentation du nombre de capteurs de pression et le faible espace entre 2 capteurs permettent une analyse plus précise de la motricité, notamment au niveau des sphincters. Ainsi, l’étude de l’anatomie fonctionnelle des sphincters et des différents segments du tube digestif devient possible.

Deux types de sondes ont été développés. Le premier type de sonde est une sonde de manométrie haute résolution (MHR), souple de 4,2 mm de diamètre, avec 12 capteurs de pression, circonférentiels : 10 capteurs au niveau du canal anal et 2 capteurs à l’intérieur du ballonnet rectal. Le 2ème type de sonde (figure 1) est une sonde rigide de manométrie haute résolution trois dimension (MHR3D) comportant 256 capteurs solides répartis sur 16 niveaux (16 capteurs par niveau). Elles sont à usage multiple. Chaque sonde est conçue pour la réalisation d’au moins 200 examens.

Exemples de tracés physiologiques

Sonde rigide de MHR3D

256 points de mesure répartis sur une longueur de 64 mm et sur la circonférence de la sonde. Seize rangées de capteurs sont disposées sur la longueur de la sonde et chaque rangée est formée de 16 capteurs répartis sur la circonférence de la sonde.

sonde rigide MHR3D

Pression de repos et contraction volontaire

Le nombre important de données recueillies en MARHD permet de représenter les variations de pression en fonction du temps non plus sous la forme de courbes de variation de pression mais en 3 dimensions : les variations de pression (représentées par un code couleur : basses pressions en bleu et hautes pressions en orange et rouge) sont données en fonction de la position anatomique des capteurs et en fonction du temps. La MAR HD permet ainsi une évaluation morphologique du sphincter anal.

pression repos contraction volontaire

Reconstruction tridimensionnelle du sphincter anal

Reconstruction tridimensionnelle du sphincter anal

Reconstruction en 2D du sphincter anal

Reconstruction en 2D du sphincter anal

Indications et résultats

La manométrie ano-rectale est l’exploration fonctionnelle de référence pour l’évaluation des fonctions ano-rectales. Récemment une nouvelle variante de cette technique a été développées : la manométrie ano rectale haute définition (MARHD).

Matériel

Systèmes conventionnels à sondes perfusées ou sondes à air

Dans le cadre des systèmes conventionnels deux types de sondes sont utilisées : sondes à cathéters perfusées ou cathéters à air. Ces types de sondes, à usage unique, possèdent en général 3 à 4 capteurs de pression.

Systèmes à haute résolution

La manométrie haute résolution (MHR) se distingue de la manométrie classique par 2 innovations : l’augmentation du nombre de points de mesure de pression et une représentation topographique des variations de pression. L’augmentation du nombre de capteurs de pression et le faible espace entre 2 capteurs permettent une analyse plus précise de la motricité, notamment au niveau des sphincters. Ainsi, l’étude de l’anatomie fonctionnelle des sphincters et des différents segments du tube digestif devient possible.

La sonde rigide de manométrie haute résolution trois dimension (MHR3D) comporte 256 capteurs solides répartis sur 16 niveaux (16 capteurs par niveau).

Réalisation de l’examen

La MAR est pratiqué sur un patient en décubitus latéral gauche.

Paramètres recueillis

Exploration du système résistif : le sphincter anal

Pression de repos : évalue principalement le sphincter anal interne (SAI).

Contraction volontaire : évalue principalement le sphincter anal externe (SAE). L’amplitude de l’augmentation de pression par rapport à la pression de repos et la durée de la contraction sont mesurées.

Réflexe de toux : l’augmentation de la pression intra-abdominale induite par la toux doit s’accompagner d’une contraction réflexe du SAE.

Manœuvres de poussée volontaire :

Lors de la poussée abdominale il existe physiologiquement une relaxation du sphincter anal entraînant une baisse des pressions au niveau du sphincter anal.

Etude des réflexes ano-rectaux :

Cette étape de l’examen nécessite un ballonnet intra-rectal, monté sur la sonde de manométrie.  Une distension rapide du ballonnet rectal avec un volume d’air de 10 à 60 ml va induire plusieurs réflexes:

    1. une contraction rectale (réflexe recto-rectal)
    2. une relaxation du SAI (réflexe recto-anal inhibiteur).
    3. une contraction du SAE (réflexe recto-anal excitateur).
    4. L’ensemble de ces 3 réflexes est encore appelé réflexe d’échantillonnage, car ils permettent l’analyse discriminante du contenu rectal.

Etude du système capacitif : le réservoir rectal

L’étude de la sensibilité rectale est réalisée avec une sonde munie d’un ballonnet, mise en place au niveau du rectum. Le ballonnet est gonflé par paliers successifs de 10 ml d’air. Différents volumes seuil de sensibilité rectale à la distension doivent être mis en évidence :

  • Volume seuil de sensibilité rectale consciente. Il correspond au plus petit volume de distension perçu par le patient (situé entre 5 et 40 ml chez le volontaire sain).
  • Les volumes seuil de sensation de premier besoin puis de besoin urgent sont ensuite recherchés.
  • Le volume seuil de sensibilité douloureuse rectale correspond au volume de distension maximum tolérable.

Apport de la manométrie ano-rectale dans la prise en charge de la constipation

Dans le cadre de la constipation chronique de l’adulte, la MAR permet de conforter le diagnostic clinique de constipation terminale et d’en préciser le mécanisme: dyssynergie abdomino-périnéale, hypertonie anale, ou mégarectum. Elle permettra d’apporter des arguments supplémentaires en faveur d’un trouble de l’évacuation, et de mieux approcher le mécanisme physiopathologique sous-jacent afin d’adapter la prise en charge du patient. Ces données doivent en effet être utilisées afin d’orienter correctement la rééducation.

Dans le cadre de la constipation la MAR ne sera jamais demandée en 1ère intention. Après échec de la prise en charge médicamenteuse et diététique, il se pose la question de l’indication de rééducation périnéale. La MAR pourra guider la réalisation de la rééducation.

Diagnostic de l’asynchronisme abdomino-pelvien (AAP) par la MAR

La MAR est un des examens clefs du bilan diagnostique dans la dyschésie.

Trois types d’AAP ont été décrits en MC, tous ont en commun un gradient de pression recto-anal négatif (la pression anale restant supérieure en toutes circonstances à la pression rectale). Hypertonie anale de repos

Chez certains patients constipés une hypertonie anale de repos peut être mis en évidence, éventuellement associée à des variations spontanées de pression de forte amplitude, et de fréquence faible (de 2 à 3 par minute) appelées ondes ultra-lentes.

Evaluation de la sensibilite rectale

Les différents seuils de sensibilité rectale pourront être augmentés chez le patient constipé, en particulier en cas de mégarectum fonctionnel.

Recherche du réflexe recto-anal inhibiteur (RRAI)

La MAR permet également d’éliminer une maladie de Hirschsprung, en particulier chez l’enfant. La présence du RRAI peut être recherché même chez le nouveau-né. Chez l’adulte, la manométrie est particulièrement intéressante dans les formes courtes de la maladie de Hirschprung, pour lesquelles la radiologie et l’anatomo-pathologie peuvent être prises en défaut.

Apport de la manométrie ano-rectale dans la prise en charge de l’incontinence

Comme dans le cas de la constipation, dans le cadre de l’IA, la MAR ne sera jamais demandée en 1ère intention, mais uniquement après échec de la prise en charge médicamenteuse et avant rééducation périnéale. La MAR pourra guider la réalisation de la rééducation.

Une hypotonie anale de repos évoque une atteinte du SAI.

Une contraction volontaire faible est en faveur d’une atteinte du SAE.

Dans 25% des cas les pressions anales sont normales. On parle alors d’IA à pressions normales. Dans ce cas il faudra savoir reprendre l’histoire clinique du patient, et rechercher une étiologie colique (tumeur villeuse, colite…) ou plus générale (iatrogénie, diarrhées chroniques).

Une altération de la sensibilité rectale doit être recherchée. Une augmentation des volumes seuils de sensibilité rectale est évocateur d’une dyschésie associée avec mégarectum fonctionnel. Dans ce cas il s’agit souvent d’une IA de type passive, avec suintements, sans urgence défécatoire. Une diminution des volumes seuils de sensibilité rectale  rectale est compatible avec une rectite (radique, inflammatoire) ou avec un prolapsus rectal.

Conclusion

La MAR doit être réalisée à l’issue d’un interrogatoire et d’un examen clinique rigoureux.

Elle est indiquée dans le cadre de la prise en charge des pathologies fonctionnelles ano-rectales, après échec du traitement médical (régulateurs du transit, conseils diététiques). Il ne s’agit pas d’un examen de 1ère ligne.

La MAR haute définition est une nouvelle technique prometteuse, dont les informations fournies sont particulièrement riches. Son apport dans la pratique clinique quotidienne doit être précisée.

L’impact réel de cette exploration sur la prise en charge du patient est difficile à évaluer. Néanmoins, il s’agit d’une exploration souvent nécessaire avant discussion d’une éventuelle indication chirurgicale.

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Manométrie oesophagienne

Technique

La manométrie oesophagienne haute résolution (MHR)

La MHR oesophagienne est devenue en quelques années le « gold standard « de l’étude de la motricité oesophagienne.
La présence d’un nombre élevé de capteurs sur toute la hauteur de la sonde permet un enregistrement topographique plus précis que la manométrie conventionnelle.
Les pressions se traduisent par un code couleur allant des couleurs « froides », le bleu ,le vert indiquant l’absence de pression ou de pressions basses , à des couleurs « chaudes « jaunes ou rouge correspondant à des pressions hautes ce qui facilite l’interpretation.

L’examen après l’introduction de la sonde par voie nasale consiste à faire pratiquer par le patient 10 déglutitions hydriques successives ce qui permet de réaliser ensuite l’analyse informatisée.
L’examen dure une quinzaine de minutes et est généralement bien toléré. La sonde est munie d’une gaine à usage unique qui facilite l’entretien et la désinfection.

Les indications sont en premier lieu l’exploration des dysphagies, les douleurs thoraciques inexpliquées, la recherche d’anomalies motrices pouvant conduire à la contre- indication d’un geste chirurgical anti-reflux , d’étayer le diagnostic de sclérodermie , de rechercher la cause de troubles moteurs post-chirurgie bariatrique ou anti-reflux….. avec bien sûr la réalisation au préalable d’une gastroscopie pour éliminer une lésion organique et permettre d’effectuer des biopsies à la recherche d’une oesophagite à éosinophile.

Les résultats ont été définis par l’intermédiaire d’un groupe d’experts et ont donné lieu à la publication de la classification de Chicago qui en est à sa 3ème version.
Elle permet de classer l’achalasie en 3 types et de prédire le meilleur traitement envisageable : dilatation, chirurgie coelioscopique ou endoscopique (POEM) en fonction du type.
Elle permet également de dépister les autres troubles (spasmes oesophagiens, œsophage marteau-piqueur, défaut de relaxation de la jonction oeso-gastrique, ondes hypotoniques ou absentes en cas de sclérodermie, …) ;

De réalisation et d’interprétation plus facile, la MHR, malgré son prix de revient plus élevé, est en train de remplacer progressivement la manométrie conventionnelle.

Docteur Pierre Pellissier, Lyon.

MHR

Tracés physiologiques

En cours de rédaction

Endosonographie anale

L’endosonographie anale (EEA) est une modalité diagnostique non invasive permettant une étude précise de l’appareil sphinctérien anal. Du fait de ses performances elle est susceptible de modifier l’arbre décisionnel diagnostique et thérapeutique.

Technique et écho-anatomie normale

Technique

L’examen est réalisé en ambulatoire, sans prémédication. Certaines équipes réalisent un lavement évacuateur rectal au préalable. Le patient est installé en position gynécologique ou en décubitus latéral. L’échographie du sphincter anal est essentiellement réalisée par voie endoanale. En cas de sténose anale infranchissable, la voie endovaginale peut être utilisée. Différents types de sondes peuvent être utilisés. Les sondes à rotation axiale de 6 à 16 MHz de fréquence sont rigides et ne comportent pas d’optique ; elles permettent d’obtenir une image sur 360°. Un écho-endoscope flexible ou des sondes linéaires peuvent également être utilisés. L’utilisation de sondes linéaires permet également d’apporter des renseignements sur la statique pelvienne. Du fait de la qualité des images l’EEA-3D est actuellement de plus en plus utilisée.

Le canal anal est étudié de haut en bas. Trois niveaux de coupe doivent être systématiquement repérés : coupe supérieure en regard du pubo-rectal, coupe intermédiaire avec visualisation du sphincter anal interne (SAI) et du sphincter anal externe (SAE), et coupe inférieure avec présence exclusive du SAE.

Echoanatomie normale

Nous décrirons l’aspect mis en évidence lors d’un examen réalisé avec une sonde rigide. L’interprétation des données anatomiques est complexe. Autour du cône apparaissent des couches concentriques hyperéchogènes et hypoéchogènes.

La sous muqueuse correspond à la première couche hyperéchogène située directement au contact de la sonde.

Le SAI correspond à la première couche hypoéchogène homogène.

Le sphincter anal comporte au total trois couches et le SAE correspond à la 3è couche hyperéchogène discrètement hétérogène (située après le SAI).

Le muscle pubo-rectal est fondamental à repérer puisqu’il représente la limite supérieure du sphincter anal. Il forme un “U” ouvert en avant, discrètement hyperéchogène et hétérogène.

L’espace graisseux péri-anal, les fosses ischiorectales, représentent l’aire hétérogène, discrètement hypoéchogène, visualisée en périphérie des structures sphinctériennes.

Sémiologie échographique

Sphincter anal interne : le diagnostic de défect est le plus souvent facile, se traduisant par une interruption nette de l’anneau musculaire hypoéchogène.

Sphincter anal externe : le diagnostic de défect est parfois plus difficile : celui-ci se traduit par une zone hypoéchogène discrètement hétérogène, aux limites floues, qui interrompt la régularité des couches concentriques du complexe musculaire externe. Les défects post obstétricaux sont typiquement des défects antérieurs avec atteinte du SAE (plus ou moins atteinte du SAI).

Extension radiaire du défect. La prévalence élevée des défects échographiques pose le problème de leur réelle signification clinique. Non seulement l’existence d’un défect doit être recherché mais son extension radiaire est importante à préciser et exprimée en pourcentage de circonférence ou en degrés.

L’EEA-3D offre une image de l’appareil sphinctérien d’une excellente qualité. Elle permet la réalisation de coupes dans tous les plans de l’espace, en particulier longitudinales. En un temps très court, un cube de 240 images peut être réalisé, archivé puis manipulé dans toutes les dimensions de l’espace. L’EEA 3D permet la réalisation de coupes dans tous les plans de l’espace, en particulier longitudinales.  Cela permet de mesurer la hauteur de l’appareil sphinctérien, ce qui n’est pas possible en EEA-2D avec des sondes rotatives axiales.

Quand demander une EEA et connaitre les choix thérapeutiques en fonction ?

Dans le cadre de l’incontinence anale (IA)

Compte tenu de son excellente valeur diagnostique, l’EEA permettra de préciser le mécanisme physiopathologique.

En cas de défect significatif, l’EEA permettra de poser l’indication d’une éventuelle réparation sphinctérienne. Un défect pourra être considéré comme significatif lorsque son extension est supérieure à 90° degrés de la circonférence et avec atteinte des deux sphincters interne et externe. La limite supérieure des possibilités de réparation est plus difficile à préciser et variable en fonction des équipes: de 120 à 160 °.

Dans le cadre du post partum

La survenue d’une IA habituellement tardive, est multifactorielle. Dans le post partum les lésions prédominent sur le SAE.

Certaines parturientes peuvent présenter un défect échographique asymptomatique dans environ 1/3 des cas. Ainsi une femme qui n’a eu après son accouchement, ni incontinence anale, ni lésion périnéale clinique, peut avoir une rupture occulte du sphincter externe et/ou interne.

Conclusion

L’EEA est actuellement l’examen de référence pour le diagnostic de défect du sphincter anal.

Cet examen doit toujours être intégré dans l’histoire clinique du patient, et réalisé après un examen clinique périnéal complet.

Il ne s’agit pas d’un examen de 1ère ligne, il devra être réalisé après échec de la prise en charge diététique et médicamenteuse. Néanmoins, il s’agit souvent d’un examen nécessaire avant discussion d’une éventuelle indication chirurgicale.

Bibliographie

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Autres

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