L’utilisation des immunosuppresseurs est maintenant bien établie au cours de la maladie de Crohn corticodépendante et corticorésistante. Au cours de la RCH les différents essais sont critiquables (échantillons de faible taille, suivi insuffisant .) et les résultats discordants.
S Ardizonne et al. ont réalisé un nouvel essai chez des RCH corticodépendantes. La corticodépendance étant définie par deux échecs de sevrage et la nécessité de maintenir une corticothérapie supérieure ou égale à 10 mg/j pour maintenir la rémission. Tous les patients recevaient 40 mg de prednisolone associés soit à 3,2 g/j de 5-ASA (Asacol) en 3 prises (0,8, 0,8 et 1,6) soit à 2 mg/kg/j d’azathioprine (AZA). Au bout de 2 semaines la prednisolone était réduite à 30 mg/j pendant 2 semaines puis à 20 mg/j pendant 4 semaines. Au bout de 8 semaines, la prednisolone était réduite de 5 mg toutes les semaines tant que le patient restait en situation stable. Soixante douze RCH ont été randomisées : 36 ont reçu de l’AZA, 36 du 5-ASA. Les 2 groupes étaient comparables tant en ce qui concerne les caractéristiques des patients que l’activité clinique et endoscopique. Seule la dose cumulée de corticoïdes reçue par les patients du groupe 5-ASA avant l’entrée dans l’essai était supérieure à celle du groupe AZA (2 362g vs 1 153g).
Au terme de 6 mois : en intention de traiter 19/36 RCH (53 %) du groupe AZA étaient en rémission clinique et endoscopique sans corticoïde contre 7/36 (19 %) du groupe 5-ASA (p = 0,006 et OR : 4,78), en per protocole 19/33 RCH (58 %) du groupe AZA étaient en rémission clinique et endoscopique contre 7/34 (21 %) du groupe 5-ASA (p = 0,003 et OR = 5,26). Quatre RCH du groupe AZA et 3 du groupe 5-ASA ont été colectomisées au cours de l’essai.
En intention de traiter, il n’y a pas de différence dans la diminution de l’index d’activité clinique à 3 et 6 mois. Par contre l’index endoscopique et le test d’évaluation global s’améliorent significativement dans le groupe AZA à 3 et 6 mois par rapport au groupe 5-ASA. L’absence de différence de l’index d’activité clinique s’explique par le fait que l’absence de prise de corticoïdes n’est pas prise en compte.
Cet essai prouve donc la supériorité de l’AZA par rapport au 5-ASA pour la mise en rémission des RCH corticodépendantes.
Toutefois certains reproches peuvent être faits à cet essai. : il ne s’agit pas d’un essai en double aveugle : seul le prescripteur ignorait le traitement pris, la dose de 5-ASA était fixe (3,2 g/j) tandis que la dose d’AZA était adaptée au poids et la dose de 5-ASA utilisée est certainement un peu faible puisque l’on conseille actuellement des doses parfois supérieures à 4 g/j.