Efficacité
agent antimitotique dont l’action passe par l’inhibition de la synthèse d’ADN, c’est un immunomodulateur qui a une faible disponibilité par voie orale. Il permet une amélioration dans 80% des formes corticorésistantes ou corticodépendantes de maladie de Crohn. Dans la RCH, 3 essais actuellement publiés sur 5 indiquent un intérêt potentiel pour le maintien de la rémission clinique.
Modalité de prescription
injections intramusculaire hebdomadaire de 25mg pour obtenir la rémission initiale (habituellement 12 semaines) et de 15 mg ensuite toujours par voie IM. La voie sous cutanée profonde est aussi efficace, permet d’autonomiser certains patients ; la voie orale n’est pas recommandée. Il convient d’associer au méthotrexate un traitement par acide folique (Spéciafoldine par exemple un cp/j) sauf les jours d’injection pour améliorer la tolérance au traitement.
Surveillance
NFS et activité sérique des transaminases toutes les semaines les deux premiers mois, puis tous les mois pendant six mois puis tous les deux à tris mois ensuite. Il est vivement conseillé d’interrompre le traitement en cas de neutropénie (<1800) d’anémie sans autre explication ou de thrombopénie ; interrompre aussi le traitement en cas de cytolyse sans autre étiologie que le méthotrexate
Effets secondaires
Toxicité hématologique : elle peut survenir à tout moment du traitement sur la production médullaire des trois lignées, habituellement dans les premiers jours mais parfois plus tardive.
Toxicité hépatique : la toxicité hépatique comporte une toxicité aigue(hépatite cytolytiques rares)et chronique(stéatose, stéatofibrose, cirrhose) dont le risque augmente avec la dose cumulée. Cela dit la biopsie hépatique après une dose cumulée de 1,5 à 2g n’est plus systématique.
Toxicité pulmonaire : pneumopathies interstitielles pouvant évoluer vers la fibrose : toute toux sans explication évidente motivera un bilan pour classer la pneumopathie ; en cas de doute il faut arrêter le traitement.
Allergies et manifestations digestives : Urticaire oedème de Quincke, lésions cutanées (éruptions bulleuses ulcérations) et une alopécie modérée réversible ont été décrits. Le méthotrexate peut aussi être responsable de nausées, diarrhée fatigue générale, myalgie dans les heures suivant l’injection.
Interactions médicamenteuse : le méthotrexate ne doit pas être associé au Bactrim, salicylés, AINS et pénicilline majorent sa toxicité hématologique.
Vaccination : les vaccins vivants atténués sont contre indiqués : oral contre la polio, rougeole, oreillons, rubéole, fièvre jaune, BCG.
Problèmes de la grossesse : le méthotrexate est abortif et tératogène : il est formellement contre indiqué pendant la grossesse. Il doit être interrompu au moins trois mois avant la conception à la fois chez la femme et chez l’homme.