Initiation d’un traitement
L’initiation d’un traitement par Infliximab (INF) passe par plusieurs étapes :
- Vérifier les conditions préalables
- Vérifier l’indication
- Protocole d’administration
- Suivi à court terme
Conditions préalables
- Vérifier le diagnostic de MC (problème des formes coliques pures)
- Vérifier l’absence de contre-indications
Abcès abdominal ou périnéal non drainé ( ± scanner abdominal, ± échoendoscopie anale ou IRM périnéale)
Sepsis en particulier tuberculose (RP, IDR)
Insuffisance cardiaque
Réaction d’hypersensibilité sévère à l’ INF (si reperfusion envisagée)
Indication
Corticorésistance
- Poussées modérées à sévères non améliorées par 1mg/kg/j de prednisone au bout de 2 à 3 semaines.
L’ INF est débuté concommitamment aux immunosuppresseurs (IS), si ils ne sont pas en cours.
Ceci permet d’éviter la nutrition artificielle autrefois utilisée dans ces cas (sauf dénutrition massive associée l’indiquant.). - Colites Crohniennes graves non améliorées par 5j de corticothérapie parentérale.
Le traitement de recours est la Ciclosporine IV 2mg/kg, mais l’ INF est une alternative logique bien que non formellement validée.
Corticodépendance et formes chroniques actives
Corticodépendance « classique » : seuil de rechute > 10 mg/j, perdurant quelques mois.
F.chronique active : rechutes fréquentes avec dose cumulée importante de corticoïdes.
C’est l’indication d’un traitement par IS, azathioprine (AZA) ou 6-mercaptopurine (6MP) en première ligne, methotrexate en seconde ligne.
Ce n’est qu’en cas d’échec ou d’intolérance aux IS, que l’INF sera utilisé.
Avant de parler d’échec, en particulier pour les anti-purines, il faut vérifier la dose utilisée (à augmenter à 2,5 voire 3 mg/kg/j pour l’AZA, en s’aidant du dosage de 6 thio-guanine (6-TG), et la durée du traitement (6 à 9 mois).
Sauf intolérance, contre-indiquant leur usage, les IS doivent être poursuivis en association avec l’INF , pour minimiser les réactions d’ hypersensibilité.
Maladie de Crohn fistulisée
Le traitement d’une fistule n’est nécessaire que si elle est symptomatique et gênante.
Dans les fistules internes, les symptômes sont parfois plus liés à l’activité de la maladie qu’à la fistule, à interpréter en fonction de sa localisation. L’efficacité de l’INF est moins bonne en terme de fermeture dans les fistules internes qu’externes, mais il permet d’ « éteindre » l’activité inflammatoire de la maladie en cas d’échec des traitements antérieurs.
Le traitement en première intention des fistules est :
Le drainage d’un éventuel abcès associé, les antibiotiques, les IS.
En cas d’échec, l’INF est administré à S0, S2, S6. Les IS sont maintenus.
Protocole d’administration
INF administré à 5mg/kg, en perfusion de 2 heures, avec une surveillance les 2 heures suivantes.
L’injection préalable d’antihistaminiques et de paracétamol est habituelle.
L’injection de 200 mg d’hydrocortisone pour diminuer les réactions d’hypersensibilité est discutée.
Surveillance paramètres hémodynamiques, respiratoires, température, .
Les réactions immédiates à la perfusion sont en règle mineures (contrôlées par un ralentissement ou une interruption transitoire de la perfusion), rarement un choc anaphylactique peut survenir, ce qui justifie la disponibilité d’un dispositif de réanimation.
Suivi à court terme
Evaluer l’efficacité
- Dans les indications « inflammatoires »
Une réponse partielle ou totale est obtenue dans 2/3 des cas en 2 semaines. En l’absence de réponse l’INF doit être abandonné. En cas de réponse se pose le problème d’un éventuel traitement d’entretien toutes les 8 semaines ou d’un traitement à la demande, la durée moyenne de réponse à une perfusion n’étant que de 2 à 4 mois. - Dans les formes fistulisées.
Une réponse (fermeture d’au moins 50% des fistules) est obtenue dans 2/3 des cas, complète dans 50% des cas, avec un délai moyen de réponse de 2 semaines.
En cas de réponse se pose le problème d’un éventuel traitement d’entretien toutes les 8 semaines ou d’un traitement à la demande, la durée moyenne de réponse n’ étant que de 3 mois.
Apprécier les effets secondaires
Hypersensibilité immédiate (8%), une réaction anaphylactique sévère contre-indique l’usage ultérieur de l’INF.
Hypersensibilité retardée, s’accompagnant souvent d’une réduction de l’ efficacité de l’INF.
Infections, parfois graves (tuberculose ++)
Anticorps antinucléaires et anti DNA, mais rarement syndrome lupique clinique transitoire.