Azathioprine et purinétol

IMUREL : Métabolisme et implications cliniques

Rappel : voies du métabolisme

• TPMT : ThioPurine Méthyl Transférase Normal : TPMT1 Mutant : TPMT3a le + fréquent
• 6-Méthyl Mercaptopurine : 6 MMP
• 6-Thioguanine : 6 TGN
• XO : Xanthine Oxydase

Données biologiques sanguines

1- TPMT : le problème = déficience donc augmentation toxicité hématologique

Base Génétique :

• Hétérozygotie : environ 11 % des caucasiens = activité faible
• Homozygotie : 0,3 % de la population générale = activité nulle

Dosage : Thiopurine-Méthyl Transférase :

• Taux 25 à 40 = efficacité correcte
• Taux > 40 = efficacité faible

Recherche génétique : Génotypage :

• TPMT1 /TPMT3a = Hétérozygte
• TPMT3a/TPMT3a = Homozygote

2- 6-MMP et 6-TGN

Cas particulier : 6-MMP et 6-TGN bas : mauvaise observance

Intérêt du rapport : 6-MMP/6-TGN

6-MMP/6-TGN	Activité TPMT	Efficacité	Toxicité	Adaptation Posologie possible
< 3	Diminuée	Elevée	Médullaire	Diminution Posologie
3-35	Très bonne	Bonne
> 35	Elevée	Faible	Hépatique	Augmentation posologie

Et pourtant tout n’est pas aussi simple..

IMUREL : Ordonnances

Posologie initiale : 2 à 2,5 mg/kg/j cps à 50 mg (0,394 euros le cp)

Alternative : Purinethol 1 à 1,5 mg/kg/j (cp à 50 mg , 0,15 euros le cp)

Surveillance hématologique : NFS – Transaminases – GammaGT (éventuellement)

• Une fois par semaine pendant 4 semaines
• Puis tous les 15 jours pendant 2 mois
• Puis une fois par mois pendant 6 mois
• Puis tous les 3 mois 

Effets secondaires, CAT et alternative :

• Pancréatite aigue : arrêt définitif idem pour purinethol
• Leucopénie sévère : Leucocytes < 3000, Polynucléaires neutrophiles < 1500
• voire pan-cytopénie sévère :
  Dosage TPMT (cf infra) :
  • déficit complet : arrêt définitif idem pour purinethol
  • déficit partiel ou pas de déficit : diminution posologie idem pour purinethol
• Autres effets secondaires : Essai purinethol  : éfficacité 50 % des cas

Remarques  :

• leucopénie et macrocytose sont habituelles.
• Si le traitement est maintenu pendant la grossesse : penser à diminuer la posologie de moitié le dernier mois.

Inefficacité : après 6 mois de traitement bien suivi : intérêt des dosages 6MMP-6-TGN

• Simple : Uniquement 6-TGN :
  • Bas : mauvaise observance ou activité TPMT forte = augmentation posologie à 3 mg/kg/j
  • Normal ou élevé : vraie inefficacité ? ? ?
• Sophistiqué : le couple 6MMP-6-TGN

Cas particulier : 6-MMP et 6-TGN bas : mauvaise observance

Intérêt du rapport : 6-MMP/6-TGN

6-MMP/6-TGN	Activité TPMT	Efficacité	Toxicité	Adaptation Posologie possible
< 3	Diminuée	Elevée	Médullaire	Diminution Posologie
3-35	Très bonne	Bonne
> 35	Elevée	Faible	Hépatique	Augmentation posologie (3mg/kg)