La prévalence des manifestations ano-périnéales (MAP) de la maladie de Crohn (MC) reste très variable d’une étude à l’autre (22 à 82%) (Ch Meyenberger- DP Jewell). Présentes chez 50 % des patients, elles peuvent être inaugurales (30%), associées à la poussée révélatrice (47%) ou à révélation secondaire (23%). La fréquence des MAP va en décroissant en fonction de la localisation de la MC : plus fréquente en cas d’atteinte rectale elle devient moins importante en cas d’atteinte colique, iléo-colique puis du grêle. Elles peuvent simuler cliniquement une maladie proctologique banale, la prévalence des formes sévères reste une inconnue, le risque de cancérisation apparaît faible (0,5 à 0,7%). Leur survenue ne semble pas influencée par l’accouchement pour Ilnyckyj contrairement au travail initial de Brandt, le nombre de césariennes est en revanche significativement augmenté chez les MC porteuses de MAP.
En l’absence de consensus sur la classification des lésions (P Denis), on distingue cliniquement – les lésions primaires : pseudomarisques, ulcérations creusantes ou extensives, fissures (uniques dans 68 % des cas, douloureuses dans 70 %, médianes dans 80% et chroniques dans 64%), – les lésions secondaires suppurées de type fistules plus ou moins complexes et abcès, – enfin à un stade plus tardif, les lésions cicatricielles avec les sténoses. Un granulome épithélioïde est retrouvé dans 30 à 60 % des cas, de valeur s’il est retrouvé à distance du canal anal.
Pour Ch Thomas résonance magnétique et ultrasons deviennent complémentaires. La résonance (aidée par les artifices de soustraction graisseuse par exemple) permet une meilleure classification des fistules, une meilleure définition du trajet fistuleux et des abcès, tandis que l’écho-endoscopie étudie mieux la qualité de l’appareil sphinctérien.
Les principes de base de la thérapeutique reste (Ph Marteau, DP Jewell, JC Vaillant, Ch Florent) : – le contrôle de l’activité de la maladie par stéroïdes, immunosuppresseurs. – le contrôle de l’infection par antibiotiques, drainage, sétons et chirurgie minimaliste avec comme objectifs de respecter continence et qualité de vie et d’éloigner le spectre de la protectomie.
L’efficacité des antibiotiques (métronidazole plus récemment ciprofloxacine) n’est plus à démontrer, leur tolérance au long cours reste problématique et les rechutes fréquentes (70%). Les immunosuppresseurs (6MP-azathioprine) apportent 30 à 40% de rémissions complètes et 25 à 30% de réponses partielles. Le méthotrexate n’est pas évalué dans cette indication de manière rigoureuse. L’oxygènothérapie hyperbare, la toxine botulinique, la ciclosporine. restent plus que discutés. Large est donc à priori le champ d’application de l’infliximab en notant cependant :
- que les modalités du traitement d’entretien reste à définir : après une efficacité du traitement d’attaque de 50 à 60 % (3 injections à J0, S2, S6), la rechute est d’autant plus fréquente que le trajet fistuleux persiste en écho-endoscopie
- qu’en cas d’inefficacité des deux premières injections, la troisième peut-être économisée,
- que la tolérance à court terme est bonne (17% des patients ont des effets secondaires lors des perfusions : nausées, rashs.)
- chez que le traitement doit de préférence être associé aux immunosuppresseurs (qui diminueraient également le risque de réaction d’hypersensibilité secondaire) et ne doit pas être ré-administré après une interruption de plus de 14 semaines,