L’évolution clinique de la maladie de Crohn (MC) est imprévisible et caractérisée par de fréquentes récidives. Seuls 42 % à 2 ans et 12 % après 10 ans d’évolution n’auront pas de rechute après l’épisode initial. Les échecs surviennent essentiellement chez des patients en poussée permanente ou présentant des rechutes à répétition. Les corticostéroïdes sont utiles dans le contrôle à court terme. Cependant, 20 % des patients traités sont d’emblée résistants. A un mois, 32 % auront une rémission incomplète. Parmi les répondeurs, 45 % récidivent dans l’année. Ceci aboutit à la mise en place précoce de traitements immunosuppresseurs (azathioprine, 6 mercaptopurine) voire, en cas d’échec, méthotrexate qui aboutit à 70% de rémissions complètes parmi lesquelles 11 % rechutent à un an, 22 % à 3 ans et 32 % à 5 ans.
Le développement de nouvelles thérapeutiques pour des patients résistants aux corticoïdes et aux immunosuppresseurs est donc largement attendu, les premiers essais concernant le développement d’un anticorps monoclonal chimérique anti-TNF alpha, l’Infliximab, a soulevé beaucoup d’espoirs.
Dans les essais cliniques initiaux, 60 à 70 % des patients avec des MC résistantes ont répondu à l’Infliximab et 30 à 40 % ont été mis en rémission par une simple perfusion à la dose de 5 mg/kg. Cette amélioration clinique a toujours été corrélée avec une amélioration des paramètres inflammatoires et endoscopiques. L’appréciation de la qualité de vie a montré une amélioration de 60 à 80 % chez les répondeurs. Quelques patients restent en rémission au-delà d’un an et d’autres nécessitent des ré administrations du produit pour récidive survenant en général dans les 8 à 16 semaines qui suivent la première perfusion. La ré administration du produit chez les patients répondeurs entraîne généralement une seconde réponse. La tolérance est globalement bonne. Cependant, l’espacement entre deux perfusions augmente le risque d’hypersensibilité avec réaction immunitaire avec ou sans développement d’anticorps anti-Infliximab.
Pour les fistules (soit fistule interne, soit fistule dans le cadre des lésions ano-périnéales de la MC), l’Infliximab, dans une étude multi-centrique contrôlée versus placebo, permet la fermeture de 46 % des fistules quelle que soit leur localisation versus 13 % pour le placebo en administrant 3 perfusions (5 mg/kg) successives à 0, 2 et 6 semaines. La réponse est extrêmement précoce dès les premiers jours, toujours avant la sixième semaine, avec une toxicité modeste.
L’Infliximab a donc fait la preuve de son efficacité et entraîne un bénéfice quels que soient les paramètres définissant la MC. Il reste un certain nombre de questions non résolues : perfusion unique ou perfusions répétées, place de l’association avec les immunosuppresseurs qui semblent faciliter l’action du Infliximab à long terme, en cas d’utilisation à long terme, quels sont les risques d’apparition d’hypersensibilité et d’anticorps ? à quel moment de la maladie faut-il utiliser ce type de produit, précocement pour empêcher la constitution des lésions et l’utilisation des corticoïdes et de leurs complications ou tardivement chez des patients résistants à tout ?
Enfin bien sûr, se pose à long terme le problème du coût qui a été abordé dans quelques études. Ce coût doit être mesuré essentiellement en gain de qualité de vie et les premières études montrent une rentabilité chez des patients graves en raison de la diminution des hospitalisations et des gestes chirurgicaux.
A suivre, en sachant que d’autres produits non chimériques et peut-être moins sensibilisants arriveront sur le marché dans les années à venir.