Les MICI aux JFHOD, ce qui va changer ma pratique ?
Les JFHOD dans leur nouvelle version ont donné une belle part aux MICI avec plusieurs communications orales en plénière dont 2 sur les résultats intermédiaires des études SONIC et STORI déjà présentées durant l’UEGW de Vienne.
SONIC est un essai contrôlé en double aveugle comparant l’infliximab (IFX), seul ou en association avec l’azathioprine (AZA), à l’azathioprine seul chez des patients atteints de maladie de Crohn, naïfs de tout traitement immunomodulateur ou biologique. L’objectif de l’étude était d’évaluer l’induction d’une rémission (CDAI<150) sans corticoïde chez des maladies de Crohn modérées ou sévères. 508 patients naïfs ont été randomisés dans les 3 bras. Les résultats sont sans équivoques à la semaine 26 (S26) en termes de rémission clinique : le groupe IFX+AZA(56,8% de rémission) est supérieur à l’IFX seul (44,4%, p<0,022) qui est supérieur à l’AZA seul (30,6%, p<0,009). La comparaison du bras IFX+AZA à AZA seul retrouve une différence significative (p<0,001) en faveur de la « bithérapie ». Néanmoins dans le sous-groupe de patient qui présentait une CRP > 8 mg et des lésions endoscopiques à l’inclusion, la cicatrisation endoscopique à S26 est de 43,9% sous IFX+AZA, 30,1% sous IFX, et 16,5 % sous AZA. Mais la différence entre le groupe IFX+AZA et IFX seul n’était plus significative (p<0,055), elle restait par contre significative par rapport à l’AZA seul. De même pour le sous-groupe de patient avec une CRP < 8 mg/l et sans lésion endoscopique, la prescription d’AZA semblait suffisante. En termes d’effet indésirable et de tolérance on ne retrouvait pas de différence entre les 3 groupes.
Cet essai permet de conclure que chez les patients naïfs en poussée modérée à sévère de Crohn un traitement par IFX seul ou en association avec l’AZA est plus efficace qu’un traitement par AZA seul pour induire une rémission sans corticoïde et une cicatrisation muqueuse. Les résultats demandent à être confirmé à la semaine 50 pour définir des stratégies claires de traitement en première intention (bithérapie ou monothérapie par IFX ou AZA seule) selon les sous-groupes de patients.
STORI est une belle étude prospective du GETAID dont le but était d’évaluer le risque de rechute à l’arrêt de l’IFX chez des patients en rémission.
115 patients en rémission (CDAI médian de 37) avec une durée médiane d’IFX de 2,2 ans et d’immunosuppresseur (IS) de 2,8 ans ont été inclus. Après une rémission stable d’au moins 1 an sous IFX et IS, plus de la moitié des patients n’avaient pas rechuté un an après l’arrêt de l’IFX. Parmi les patients rechuteurs, 37/38 ont pu être retraités par IFX. Les facteurs prédictifs de rechute étaient le tabagisme, une hémoglobine<14,5 g/l, la persistance de lésions endoscopiques et une CRP ultra sensible > 2,5.
D. Laharie et al a montré que dans la maladie de Crohn périnéale ou luminale après un succès par un traitement d’induction par IFX suivi par un traitement par IS, un retraitement par IFX était possible à distance en cas de rechute avec une bonne efficacité (80 % de répondeur) et tolérance si les malades sont retraités dans l’année. Après 12 mois, le risque d’intolérance et de non-réponse se majore.
H. Sokol et al, ont évalué si l’arrêt de l’AZA chez des malades en rémission après une prescription prolongée d’AZA (6 ans) pouvait diminuer le risque de rechute. L’arrêt de l’AZA expose à un fort taux de rechute (57% vs 17% à 2 ans, 73% vs 44% à 5ans) quelle que soit la durée préalable du traitement, même supérieure à 6 ans. Les patients de sexe masculin, non fumeurs semblent plus exposés.
L.Peyrin Biroulet et al ont réalisé une méta analyse sur l’efficacité des analogues des purines (AZA et 6 mercaptopurine) dans la prévention de la récidive post opératoire de la maladie de crohn. A partir, de 4 essais contrôlés, cette méta analyse montre que les analogues des purines sont plus efficaces que le placebo pour la prévention d’une récidive clinique et endoscopique à 1 et 2 ans. La population cible et le schéma posologique reste à déterminer.
J Coelho et al, à partir de l’étude CESAME ont colligé 215 grossesses, entre 2004 et 2007 chez des patientes porteuses d’un Crohn (75,5 %) ou d’une RCH ( 22 %) ou d’une colite indéterminée (2.5%) avec une durée moyenne de la maladie de 6.8 ans à l’inclusion. 40% des grossesses se sont déroulées sous thiopurines, 39% sous d’autres traitements et 21% sous aucun traitement de MICI. Les résultats ne montrent aucune augmentation du risque de malformation congénitale sous thiopurine mais des augmentations non significatives des risques de prématurité et d’hypotrophie. Ces deux risques pourraient être liés à la sévérité de la MICI.
Enfin une étude originale de P Roumeguère menée conjointement par D Laharie et une équipe de proctolologue de Talence ont étudié de façon prospective chez 34 malades le traitement combiné des fistules complexes de la maladie de Crohn par infliximab, chirurgie et méthotrexate. A l’inclusion tous les malades recevaient un traitement par MTX (25mg/sem) et trois perfusions d’induction d’IFX (S0,S2,S6). Un drainage de la suppuration était réalisé au moment de l’inclusion (Seton) et un deuxième temps chirurgical optimal était réalisé à S4 (entre la seconde et la troisième perfusion d’IFX). Un traitement d’entretien par MTX était poursuivi sans IFX associé. L’évaluation faite à la semaine 14 sur le PDAI (Perineal Disease Activity Index) et l’IRM montrait 85% de réponse avec 73,5% de réponse complète. Le délai médian de perte de réponse chez les répondeurs était de 69 semaines. Ce travail montre que ce traitement combiné permet une réponse clinique rapide en cas de fistule complexe et que l’utilisation du MTX en monothérapie en entretien permet de maintenir cette réponse clinique et anatomique (IRM) pendant plus d’un an.
Malheureusement cette revue n’est pas exhaustive et la commission MICI vous invite à lire les résumés sur les traitements de 3ème ligne dans les colites sévères, l’intérêt de l’IFX dans les sténoses grêliques, à consulter les conférences sur le web et à lire le symposium AFEF-FMC HGE sur MICI et Hépatopathie.
Dr FAURE Patrick
Président de la commission MICI