Les Journées Francophones ont été l’occasion de multiples communications concernant les MICI, que ce soit lors des journées de FMC, du symposium de la SFED, des séances de posters ou de communications orales. Pour des raisons d’espace, une sélection a dû être réalisée, mais un résumé plus long sera prochainement disponible en ligne dans la rubrique « Actualités » de la Commission MICI, sur le site du CREGG (http://www.cregg.org).
Au cours des journées de FMC, Ph Marteau (Paris) a rappelé que la nutrition entérale moins efficace que la corticothérapie, a une efficacité similaire à la nutrition parentérale, que les mélanges semi-élémentaires et polymériques ont une efficacité équivalente, que l’utilisation d’acide gras de la série oméga-3, de butyrate et de glutamine n’ont pas prouvé leur efficacité, celle du TGFß2 mérite d’être confirmée par une étude randomisée. JP Hugot (Paris) a signalé que la fréquence cumulée des trois principales mutations du gène CARD15 (R702W, G908R, 1007fs) est retrouvée chez 29 % des patients porteurs de maladie de Crohn (MC), mais chez 7 % des sujets sains. Ainsi une mutation du gène CARD15 n’est ni une condition suffisante, ni une condition nécessaire pour développer une MC. Les patients ayant une MC et porteurs d’une double mutation de CARD15 débutent leur MC plus précocement, ont une atteinte colique pure exceptionnelle, ont plus fréquemment des sténoses ou des fistules ; par contre la réponse et la tolérance à l’infliximab sont identiques.
La mise au point remarquable sur l’infliximab faite par JF Colombel (Lille) ne peut être résumée et mérite d’être consultée, soit dans le supplément de Post’U, soit prochainement sur le site de la FMC-HGE (http://www.fmcgastro.org/).
Ch Roux (Paris) a insisté sur les risques d’ostéoporose au cours des MICI, risque majoré dès que la corticothérapie dépasse 7,5 mg/j. Elle doit impérativement être dépistée par densitométrie osseuse chez les MICI évoluant depuis plus d’un an et chez les patients justifiant d’une corticothérapie forte. Si le bénéfice du calcium et de la vitamine D est bénéfique chez les sujets carencés, son efficacité dans la prévention de la perte osseuse induite par les corticoïdes reste controversée. Les biphosphonates ont, par contre, prouvé leur efficacité et il est probable que le contrôle de l’inflammation participe à lui seul à l’amélioration de l’ostéoporose.
M Lémann (Paris) a abordé les points forts de la RPC sur le traitement de la MC qui devrait être publiée dans les mois à venir. Nous retiendrons que les salicylates pourront être proposés dans les formes légères de MC à des doses fortes de 3,2 à 4 g/j, qu’ils ont une efficacité faible mais significative dans la prévention des rechutes après chirurgie à des doses de 2,4 à 4g/j. Dans les poussées sévères, les corticoïdes doivent être utilisés à la dose de 1 mg/kg/j, la réduction des doses sera envisagée une semaine après l’obtention d’une rémission clinique. Dans les formes iléo-coliques droites, le budésonide est plus efficace que les salicylates mais, moins que les corticoïdes classiques, et inefficace pour maintenir la rémission. Ainsi, chez un patient mis en rémission par un traitement médical, on peut considérer que tout traitement peut être interrompu lorsque la MC est peu évolutive et sans signe inflammatoire, que la rémission persiste sous 5-ASA depuis 2 ans ou sous immunusuppresseurs (IS) depuis plus de 4 ans. Un traitement d’entretien par 5-ASA à la dose de 2 à 4 g/j pourrait être envisagée en cas de maladie iléale ou iléocolique droite. Un traitement d’entretien par IS doit être proposée chez les patients corticorésistants mis en rémission par IS, lorsqu’il existe un risque de grêle court, en cas de maladie anopérinéale. L’utilisation d’infliximab à la demande pourra être discutée lorsque les IS sont incapables de maintenir la rémission.
Au cours du symposium organisé par la SFED sur le thème « Endoscopie et MICI », L Beaugerie (Paris) a insisté sur l’importance de l’endoscopie dans le diagnostic d’une colite aiguë. Réalisée après 3 semaines de diarrhée, elle permet d’affirmer la colite, de décrire les lésions, de réaliser des prélèvements pour examens histologique et microbiologique. Particulièrement utile lorsqu’il s’agit de la manifestation aiguë d’une MICI, il convient de se rappeler qu’un aspect inflammatoire continu, des ulcérations aphtoïdes, un aspect de rail ou de pavage ne sont pas spécifiques des MICI. Des aspects RCH-like peuvent se rencontrer au cours des infections par Salmonella, Shigella, Aeromonas, des aspects Crohn-like au cours des infections par Campylobacter (CP), Mycobacterium tuberculosis (MT), Yersinia, des iléites terminales au cours des infections par CP, MT, Salmonella et Yersinia. C’est dire, tout l’intérêt de recherche microbiologique dans l’aspirat colique et sur les biopsies. Il faut insister sur l’intérêt des prélèvements en zone saine à la recherche de granulome et d’anomalies architecturales, en particulier des bifurcations et des distorsions glandulaires qui signent le diagnostic de MICI.
D Heresbach (Rennes) a rappelé que l’endoscopie permet de faire le diagnostic du type de MICI, de confirmer la présence d’une atteinte iléale. En cas de maladie de Crohn, l’endoscopie haute doit être réalisée pour rechercher d’une atteinte gastrique macroscopique ou histologique. L’utilisation des scores de Baron pour la RCH, du CDEIS pour la MC, permet d’apprécier l’activité et la sévérité de la maladie bien que, notamment au cours de la MC, il n’y ait pas de corrélation entre l’endoscopie et la clinique. En cas de résistance au traitement, l’endoscopie permettra de rechercher des arguments en faveur d’une surinfection virale (CMV), bactérienne (CP, Chlamydiae).
A côté de l’endoscopie, l’intérêt des autres techniques d’imagerie a été évoqué par J Belaïche (Liège). On retiendra essentiellement que l’échographie, si elle a l’avantage de son innocuité et de son faible coût, est examinateur dépendant ce qui altère son efficacité .
Y Bouhnik (Paris) a insisté sur l’intérêt des dilatations hydrostatiques dans les sténoses fibreuses à l’aide d’un ballonnet d’un diamètre de 15 à 20 mm introduit via le canal opérateur gonflé pendant 2 à 3 mn à une pression de 30 à 45 mm de Hg. Selon l’expérience de l’équipe de l’hôpital Lariboisière, la dilatation est possible dans 86 % des cas ; les échecs sont liés à des sténoses trop serrées ou à une angulation trop importante empêchant le passage du ballonnet. Les complications surviennent chez moins de 10 % des patients (perforation, fièvre, méléna, douleurs). Les récidives surviennent chez 60 % des patients, l’injection locale de 5 mg de bétaméhasone, si elle est préconisée par certains, paraît risquée car source d’abcès. L’utilisation de budésonide et d’azathioprine pourrait permettre de limiter ces récidives. La mise en place d’endoprothèses reste anecdotique mais pourrait devenir une technique d’avenir.
Enfin, l’endoscopie a une place essentielle dans le dépistage des dysplasies, M Barthet (Marseille) a rappelé que la SFED conseille de débuter ce dépistage, que ce soit en cas de RCH ou de maladie de Crohn colique, à partir de 8 à 10 ans d’évolution en cas de pancolite, à partir de 15 ans en cas de colite gauche. Ce dépistage sera ensuite renouvelé tous les 3 ans entre 10 et 20 ans d’évolution, tous les 2 ans entre 20 et 30 ans puis tous les ans au-delà de 30 ans. Ce schéma devra être modulé en fonction des facteurs de risque associés que sont l’âge de début, l’association d’une cholangite sclérosante, les antécédents familiaux de cancer colique.Au cours de ce dépistage, fait en dehors de toute poussée de la MICI, des biopsies seront réalisées sur toute lésion suspecte et en zone saine. On estime qu’une biopsie dans chaque quadrant tous les 10 cm est nécessaire afin de réaliser un dépistage efficace de la dysplasie.