Les rectocolites hémorragiques (RCH) corticodépendantes et les formes distales réfractaires restent une indication de la colectomie, pourtant les immunosuppresseurs, et plus particulièrement l’azathioprine (AZA), pourraient être une alternative. Dans une analyse multicentrique rétrospective, JM Gornet et col. (Paris) ont analysé l’évolution de 131 patients (119 RCH et 12 colites indéterminées) mis sous AZA. Une rémission sans corticoïde a été obtenue dans 46 % des cas à 6 mois et dans 66 % à un an. Au bout de 3 ans, 41 % des RCH sous AZA restaient en rémission contre 23 % des RCH chez qui l’AZA avait été arrêté. La probabilité de colectomie était toutefois de 31 % à 3 ans et de 45 % à 5 ans. Les facteurs prédictifs d’un échec de l’AZA sont une durée de maladie courte et une indication de l’AZA pour maladie chronique active ou corticorésistante, les résultats sont comparables dans les formes distales ou étendues. Des résultats superposables ont été rapportés par E Kull et col. (Poitiers) qui ont comparé l’efficacité de l’AZA chez 30 RCH et chez 38 maladies de Crohn (MC) coliques (en dehors d’un tableau de colite aiguë grave). En intention de traiter, le taux de rémission à 6 mois était de 56,7 % pour la RCH et de 55,3 % pour la MC. Une intervention a été nécessaire pour rechute sous traitement chez 10 % des MC (suivi moyen de 36 mois) et chez 4,5 % des RCH (suivi moyen 24 mois).
La diversité des aspects cliniques de la MC et la variabilité des réponses thérapeutiques ont conduit à la réalisation de la classification de Vienne établie en 1998 (basée sur l’âge au moment du diagnostic, la localisation et le comportement : inflammatoire, sténosant ou pénétrant de la MC) qui avait pour but d’identifier des sous-groupes de MC. Deux études, l’une (portant sur 300 MC) présentée par E Louis et col. (Liège), l’autre (près de 2000 MC) rapportée par J Cosnes et col. (Paris), montrent que les formes inflammatoires sont seulement des MC débutantes non encore compliquées.. En effet les taux actuariels respectifs des formes inflammatoires, sténosantes et pénétrantes sont à 5 ans de 48, 12 et 40 % tandis qu’à 20 ans ils sont respectivement de 12, 16 et 72 %. Quant à la topographie elle ne varie que peu au fil du temps. Les formes inflammatoires sont surtout coliques, les formes pénétrantes se rencontrent quelque soit la topographie et les formes sténosantes sont l’apanage du grêle.
Les résultats de 41 dilatations pneumatiques per-endoscopiques pour sténose au cours de la MC, rapportés par JM Sabaté et col. (Paris), sont encourageants. Réalisées la plupart du temps sur des sténoses anastomotiques (28/41), de longueur moyenne (2,1 ± 0,3 cm), chez des MC actives (21/38), avec un ballonnet de 18 mm gonflé à l’eau, sous contrôle visuel et de la pression de remplissage, sans contrôle radiologique, la dilatation a été possible dans 86 % des cas. Dans 10 cas la dilatation a été réalisée en plusieurs temps. Les complications ont été peu fréquentes (une seule perforation). Chez les 32 patients suivis, la probabilité d’intervention chirurgicale a été de 29 % à un an, de 37 % à 2 ans et de 42 % à 3 ans.
La déminéralisation osseuse au cours des MICI retient de plus en plus l’attention. V Abitbol et col. (Paris) ont évalué, par une étude prospective en double aveugle, l’efficacité de l’adjonction de monofluorophosphate disodique à un traitement par calcium (1g/j) et vitamine D (1200 UI/j) chez 94 MICI (83 MC et 11 RCH) pendant 12 mois. L’évaluation, réalisée par densitométrie osseuse chez 60 patients, révèle une augmentation significative de la densité osseuse de façon comparable dans les deux groupes ne montrant pas de bénéfice à l’adjonction de fluor.
Au cours de ces Journées, seulement deux publications concernaient l’infliximab, l’une dans les lésions ano-périnéales (LAP), l’autre visant à évaluer tolérance et efficacité de l’infliximab chez l’enfant. Dans les LAP de la maladie de Crohn (MC), l’étude réalisée par A Ouraghi et col. (Lille) sur 50 patients en suivant le protocole classique (5 mg/kg par voie IV à S0,S2 et S6) retrouve des résultats comparables aux publications antérieures (58 % de réponses dans les fistules). L’intérêt de ce travail réside sur les bons résultats obtenus dans les ulcérations (63 % de bonnes réponses) d’une part sur l’analyse des résultats à 6 mois : à 24 semaines, 77 % des LAP évoluant depuis moins d’un an n’ont pas récidivé contre 32 % pour celles évoluant depuis plus d’un an (d’où l’intérêt d’un traitement précoce) et d’autre part sur la durée médiane de réponse qui est de 4,5 mois confirmant qu’il s’agit d’un traitement efficace mais fugace. Chez l’enfant, Noualili et col. (Paris) en utilisant des doses d’infliximab de 5 mg/kg pour des LPA ou pour corticodépendance obtiennent le sevrage en corticoïde chez 80 % des enfants à 3 mois, l’arrêt de la nutrition parentérale dans 100 % des cas, mais comme chez ‘adulte le résultat est transitoire puisque dans 50 % des cas une rechute est surveniennet entre le 3ème et le 6ème mois malgré l’utilisation d’immunosuppresseurs. Un symposium organisé avec le groupe francophone pédiatrique a permis à JP Cézard (Paris) de rappeler que sept à dix pour cent des MC touchent l’enfant. A côté des formes précoces survenant avant 8 ans (volontiers familiales, touchant plus fréquemment les garçons avec des localisations périnéales fréquentes, et des localisations iléocoliques et coliques), un des problèmes spécifiques à la MC de l’enfant est le retard de croissance présent chez 40 à 50 % d’entre eux, qui persistera chez 20 à 30 % d’entre eux à l’âge adulte. Il s’accompagne fréquemment d’un retard pubertaire. Les causes en sont multifactorielles : réduction des ingestats (anorexie, perte du goût parfois liée à une carence en zinc), malabsorption, perte digestives excessives, inflammation. E Seidman (Montréal) a rappelé que la prévention est essentielle : contrôle des poussées, ingestats qui doivent atteindre 120 % des apports normaux (intérêt de l’alimentation entérale nocturne une semaine tous les 3 mois), limitation de la corticothérapie en évitant de dépasser à 0,2 mg/kg/j au maximum 3 mois par an. Le rôle des corticoïdes dans le retard de croissance reste controversé, si pour certains la vitesse de croissance est uniquement corrélée à l’activité de la MC, pour d’autres elle est corrélée à la dose cumulée et à la durée du traitement corticoïde.
Comme chez l’adulte il paraît fondamental dans les MC de l’enfant d’évaluer la densité osseuse mesurée par absorptiométrie. Elle doit être interprétée, non en fonction de l’âge réel mais, en fonction de l’âge osseux et statural. Si le calcium et la vitamine D gardent leur intérêt, la place des biphosphonates est de plus en plus prépondérante.
J Languepin et col. (Paris), dans un essai prospectif de traitement par l’azathioprine chez 35 enfants porteurs de MC corticodépendante et dans la prévention des rechutes post-opératoires, ont montré qu’une rémission était obtenue chez 56 % des enfants à 6 mois, chez 69 % entre 6 et 12 mois mais avec un taux élevé de sortie prématurée d’essai (37,1%) dû essentiellement à des effets secondaires immunoallergiques. Comme chez l’adulte, le méthotrexate est une alternative dans le traitement de la MC corticodépendante de l’enfant (K Mention et col. Paris) en permettant la rémission complète dans 1/3 des cas, mais son utilisation reste limité par sa toxicité hépatique et sur les incertitudes planant sur le long terme.