Au cours de cette nouvelle AGA, les publications concernant les MICI ont été nombreuses, de valeur inégale, rendant difficile l’identification des axes thérapeutiques des prochaines années.
La fréquence des MICI ne cesse de croître. CG Loftus et al. ont rapporté que la prévalence de la maladie de Crohn (MC) dans le comté d’Olmsted a augmenté de 8 % entre 1991 et 2000 (162 p100 000 contre 150 p100 000) tandis que la prévalence de la RCH reste stable (246 versus 250). A partir de ces données, on peut estimer à 1,1 million le nombre de MICI aux USA.
Une mutation du gène CARD15 est observée chez 50 % des MC, elle est de 20 % dans la population générale, de 24 % chez les patients porteurs de spondylarthrite ankylosante (SpA) mais dans le sous-groupe des SpA qui vont évoluer vers une MC, M De Vos et al. observent une mutation du gène CARD15 chez 42 % des patients.
La place des immunosuppresseurs (IS) et plus particulièrement de l’azathioprine (AZA) dans la prévention des rechutes de la MC est de plus en plus prépondérante. Ainsi J Cosnes et al. montrent que la probabilité de recevoir des IS dans les 2 ans suivant le diagnostic de MC est passé entre les périodes 1978-1982 et 1998-2002 de 0 % à 44%, sans que cela réduise significativement le risque cumulatif de résection intestinale dans les 5 ans suivant le diagnostic (respectivement 35 % et 30 %) ni le risque cumulé de sténose ou de perforation. I Bernal et al. ont montré que, si le risque de rechutes après résection intestinale pour MC est plus faible avec l’AZA qu’avec un 5-ASA, il reste élevé (respectivement 21 %, 43 % et 48 % à 1, 2 et 3 ans). Chez les MC qui ont répondu favorablement à un traitement par AZA et qui rechutent dans les 6 mois suivant son arrêt, M Nachury et al. ont montré que la reprise de l’AZA permet d’obtenir une rémission dans la majorité des cas (57 % de réponses à 6 mois, 80 % à un an). En cas d’intolérance à l’AZA, le 6-TG, métabolite active de l’AZA, pourrait être envisagé pour maintenir la rémission (KR Herrlinger et al.). Une efficacité analogue est rapportée par A Teml et al. au cours de la RCH. Toutefois ce produit n’est pas exempt d’effets secondaires notamment hépatiques (26 % d’élévation des transaminases et/ou phosphatases) avec, chez 76 % de ces patients, des signes histologiques d’hyperplasie nodulaire régénérative imposant l’arrêt du traitement (M Dubinsky et al.). Si les rôles du tabac et de l’appendicectomie sont bien établis dans la RCH, A d’Arienzo et al. ont montré que ces deux facteurs favorisent la survenue de manifestations extra-digestives (essentiellement SpA, pyoderma et érythème noueux) au cours de la RCH. L’utilisation d’un nouveau score par GT Ho et al. permettrait à partir du nombre de selles, de l’albuminémie (supérieure ou inférieure à 30 g/l) et du degré de dilatation colique de prédire la réponse thérapeutique des formes sévères de RCH.
La mésalazine prévient-elle la survenue du cancer rectocolique (CRC) ?. DT Rubin et al. ont montré, dans une étude rétrospective, que le 5-ASA à une dose supérieure à 1,2g/j est associé à une réduction du risque de dysplasie de 76 % et que, plus la dose cumulée de 5-ASA augmente, plus le risque de dysplasie et de CRC diminue. CN Bernstein et al. dans une étude de cohorte ne retrouvent pas de différence entre la prise de 5-ASA dans les 2 ans précédents l’apparition d’un CRC par rapport aux témoins. Il est toutefois probable que la durée de prise d’ASA retenue est trop brève (et donc la dose cumulée trop faible) pour repérer un effet préventif du 5-ASA.
J Siffledeen et al. montrent que chez les MC ayant une déminéralisation osseuse, calcium et vitamine D n’améliorent pas la densité osseuse, l’adjonction à ce traitement d’étidronate n’améliore pas les résultats. Les thérapeutiques « biologiques » prennent une place prépondérante dans la prise en charge des MC. JF Colombel et al. ont rapporté, à partir de la série de 500 patients traités entre 1998 et 2002 à la Mayo Clinic que l’INF est bien toléré chez plus de 90 % des MC à la fois dans les traitements à court et long terme. Ainsi il a été signalé 10 décès (0,8 %) dont 5 imputables à l’INF, 41 épisodes infectieux (8,2 %) dont 15 (5 %) sévères responsables de 4 décès. Aucun cas de tuberculose n’a été observé dans cette série, mais 9 cas de tumeurs ont été rapportés dont 3 imputables à l’INF (2 pulmonaires et un lymphome). Sur 65 patientes ayant reçu de l’INF entre les 3 mois précédents la conception et le premier trimestre de la grossesse, 63 % sont arrivées à terme, 16 % ont eu une fausse-couche, 21 % un avortement thérapeutique (JF Katz et al.). JF Colombel et al. ont montré dans une série de 52 MC que, l’INF prescrit dans les 8 semaines précédant l’intervention, n’augmente pas le risque de complications (RR = 1,0 dont 0,9 pour les complications septiques) mais qu’il ne réduit pas l’importance de la résection intestinale. Par ailleurs, M Lémann et al. ont révélé, que même chez les malades qui n’ont pas répondu aux IS, l’INF associé aux immunosuppresseurs permet de mettre en rémission les MC corticodépendantes tout en interrompant les corticoïdes.
Si l’INF reste la molécule de référence dans les thérapeutiques biologiques, de nombreuses autres molécules commencent à apparaître dans le traitement de la MC. Parmi celle-ci citons :
le CDP571, anti-TNF humanisé, administré par voie veineuse à la dose de 10mg/kg constitue une alternative thérapeutique chez les patients présentant des réactions d’hypersensibilité lors des traitements par INF (S Hanauer et al.). Dans un essai randomisé en double aveugle chez 396 MC modérées à sévères (220 Le CDP870, fragment d’anti-TNF humanisé, administré à la dose de 400 mg par voie sous-cutanée à SO, S4 et S8, permet pour S Schreiber et al. d’obtenir une rémission chez 52,8 % des MC modérées à sévères (220 Dans la RCH, 3 études (J Korzenik et al., S Bloom et al., MA De Bièvre et al.) ont confirmé l’inefficacité des héparines de très bas poids moléculaire dans le traitement de la RCH. Pas de nouvelle de l’Endoxan, qui l’an passé semblait pouvoir être une alternative dans le traitement de la RCH. Quant aux hémaphérèses (3 publications), elles semblent constituer un abord intéressant dans les formes sévères mais le faible nombre de patients dans chaque série ne permet pas de conclure. Les thérapeutiques « biologiques » n’avaient pas encore fait la preuve de leur efficacité au cours de la RCH mais plusieurs essais ont été publiés au cours de cette semaine. T Ochsenkuhn et al. ont montré que dans les RCH sévères, l’INF à la dose de 5 mg/kg à SO, S2 et S6 était aussi efficace que 1,5 mg/kg/j de prednisolone permettant ainsi d’attendre l’effet de l’AZA tout en évitant les complications de la corticothérapie à forte dose. T Creed et al. ont montré que le basiliximab (anticorps chimérique monoclonal anti-récepteur de l’IL-2) associé aux corticoïdes permet d’obtenir un taux de rémission chez 80 % des RCH modérées à sévères. SE Plevy et al. ont rapporté une étude pilote portant sur un anticorps monoclonal anti-CD3 humanisé, le Visilizumab montrant l’efficacité de cette molécule dans les RCH sévères résistant à 5 jours de corticoïdes par voie veineuse.