MICI ET EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES
MARQUEURS
Si l’intérêt des pANCA et des ASCA n’est pas démontré pour distinguer les MICI des autres pathologies, la détermination de ces marqueurs semble par contre intéressante pour différencier MC et RCH tant chez l’adulte que chez l’enfant. GL Norman et al. (Vienne) montrent une nouvelle fois l’intérêt des ASCA pour la classification des MICI. En utilisant un kit Elisa permettant la détermination des ASCA IgA et IgG chez 297 témoins et 226 MICI, il montre une forte prévalence des ASCA dans la MC (74 % IgG+, 43 % IgA+) par rapport à la RCH (15 % IgG+, 0 % IgA+) et aux témoins (2 % IgG+, 2 IgA+). Il est à signaler que les 46 échantillons à la fois positifs pour IgG et IgA sont des MC, ce qui dans cette configuration donne une spécificité de 100 % du test. La présence de marqueurs permet-elle de prédire la réponse à un traitement par infliximab ? Pour des raisons inconnues 30 % des MC ne répondent pas à l’infliximab. S Vermeire et al. (Louvain) ont testé les pANCA et les ASCA chez 88 patients (55 MC résistantes et 30 fistules), au début de l’étude et 4 semaines après un traitement par infliximab dont l’efficacité à été évaluée cliniquement 4 semaines plus tard. Globalement 44,7% des MC étaient initialement ASCA+ (36,4 % dans le groupe MC résistantes et 60 % dans le groupe MC avec fistule), et 9 % étaient pANCA+. Parmi les MC ASCA+, 82 % ont répondu à l’infliximab ; parmi les MC ASCA- 66 % ont répondu au traitement. La comparaison des taux d’ASCA ne révèle pas de différence entre les répondeurs et les non répondeurs que ce soit dans le groupe MC résistantes et dans le groupe MC avec fistule ; la présence de pANCA n’est pas non plus discriminante. Il n’y a pas de différence significative des taux d’ASCA avant et après traitement.
ECHOGRAPHIE
G Maconi et al. (Milan), dans une étude prospective en aveugle, ont comparé, chez 302 MC compliquées consécutives, les résultats de l’échographie à ceux de l’endoscopie et de la radiologie (transit du grêle, LBDC, scanner). Entre des mains entraînées, la sensibilité et la spécificité de l’échographie sont respectivement de 75 et 97 % pour la détection des sténoses, de 84 et 95 % pour les abcès, de 67 et 94 % pour les fistules entéro-entériques.
MICI ET OS
La minéralisation osseuse de 221 MC a été étudiée par SA Bartram et al. (Newcastle). La MC évoluait depuis 13,9 ans en moyenne (0,5-39), 88 % avaient pris des corticoïdes pendant en moyenne 43 mois, 49 % avaient subi une résection intestinale. Dans cette série, les facteurs prédictifs de déminéralisation osseuse sont :
- un faible indice de masse corporelle,
- l’utilisation de corticoïdes
- et un âge avancé. A Ethiopia et al. (Toronto), dans une série de 124 MC, montre que 44 % des MC ont une ostéopénie mais que plus de la moitié d’entre eux n’ont jamais eu de corticothérapie. Le sexe masculin, la prise de corticoïdes, la durée d’évolution de la MC sont des facteurs favorisant la déminéralisation osseuse. Le rôle du statut hormonal semble en fait essentiel dans la survenue de la déminéralisation osseuse comme le montre CK Wong et al. (Edmonton) en révélant que la déminéralisation est étroitement corrélée au taux des hormones sexuelles chez 128 MC. La corticothérapie ne semble être qu’un facteur favorisant puisque, dans une courte série de MICI, les mêmes auteurs montrent que la déminéralisation est préexistante à l’institution de la corticothérapie.
MICI ET GROSSESSE
Les patientes porteuses de MC ont moins d’enfants que celles atteintes de RCH ou les témoins (SL Masel et al. Chicago). Elles n’ont pas plus de difficultés à procréer, ce qui semble donc plutôt témoigner d’un choix. Les avortements spontanés sont plus importants chez les MICI et significativement pour les MC. L’accouchement est plus précoce, le poids de naissance des enfants est plus faible dans les MC. Le nombre de malformation fotale n’est pas modifié par rapport aux témoins et n’est pas en rapport avec l’activité de la maladie ou avec le traitement. Au moment de la conception, la plupart des MICI de cette étude étaient en rémission (55% des MC, 68 % des RCH). Dans une étude rétrospective, SL Masel et al. (Chicago) ont également étudié l’évolution des MICI au cours de la grossesse. A partir d’un questionnaire adressé aux patientes porteuses de MICI âgée de 18 à 50 ans, des informations ont été obtenues à propos de 55 grossesses menées à terme par 33 patientes (24 MC, 9 RCH). Vingt et une MC et 11 RCH étaient en rémission au moment de la conception., 52 % des MC et 82 % des RCH sont restées en rémission durant la grossesse et le post-partum. Des 23 MICI actives au moment de la conception (17 MC, 6 RCH), 71 % des MC et 83 % des RCH sont restées actives durant la grossesse. Seize pour cent des MC et 6 % des RCH ont nécessité une hospitalisation durant la grossesse. Trois MC (mais aucune des RCH) en rémission durant le 3ème trimestre de la grossesse ont souffert d’une poussée durant le post-partum. Trois MC et une RCH en poussée au moment de l’accouchement sont entrées en rémission durant le post-partum.
TABAC ET MALADIE DE CROHN
L’effet délétère du tabac dans la MC est bien connu, mais l’arrêt du tabac chez les MC permet-t-il d’améliorer l’évolution de la MC ? J Cosnes et al. (Paris) ont suivi, entre 1995 et 1998, 899 MC. Il a été conseillé à tous les fumeurs (52,7 %) de participer à un programme de sevrage. Soixante quatre MC ont accepté, 53 étaient sevrés un an plus tard. Ces 53 patients ont été comparés à 53 MC n’ayant jamais fumé et à 53 MC poursuivant le tabac. La comparaison de ces groupes montre que le sevrage a un effet majeur sur l’évolutivité de la MC et qu’après un an de sevrage, l’évolution de la MC est identique chez les ex-fumeurs et les non-fumeurs.
MICI ET CANCER
Une étude de cohorte rétrospective réalisée en Finlande par SE Niemela et al. (Helsinki) comprenant toutes les MICI (8442 hommes et 7179 femmes) diagnostiquées entre 1986 et 1997 a permis d’établir que 542 cancers sont survenus dans cette population contre 439 attendus. Il y a un risque majoré de cancer colique (x 2,8 globalement mais x 10 dans la tranche 30-44 ans), de cancer du foie chez les hommes (x 3,3), de cancer du pancréas (x 2). Par contre l’incidence du cancer du poumon est diminuée (x 0,7).
AG Fraser et DP Jewell (Oxford) reprenant leur série de 2205 MICI (855 MC, 1350 RCH) montrent que le risque cumulé de cancer colique au cours de la RCH après 10, 20, 30 et 40 d’évolution est respectivement de 0,5 %, 1,3 %, 2,4 % et 7,6 %. Ce risque est d’autant plus important que l’atteinte est plus étendue, mais il n’y a pas de majoration du risque de cancer avec la prise d’AZA. Dans cette série 7 lymphomes sont survenus, seulement 3 patients avaient suivi un traitement par AZA.
Une étude de cohorte rétrospective menée par JD Lewis et al. (Philadelphie) portant sur 6608 MC et 10398 RCH montre que l’incidence du lymphome est comparable à celle d’une population témoin appariée. Le sous-groupe de patients traités par AZA ou 6-MP ne semble pas avoir d’incidence plus importante bien que cette étude ait un manque de puissance pour l’affirmer avec certitude.
DT Rubin et al. (Chicago) ont retrouvé, dans leur série de 2657 MC, 8 adénocarcinomes du grêle. L’analyse des différentes variables montre que le facteur prédicitif de survenue d’un cancer du grêle au cours d’une MC est avant tout la durée d’évolution dans des grêles non réséqués (moyenne : 21,5 ans extrêmes : 3-37). La survenue de cancer du grêle au cours de la MC risque de devenir plus fréquent avec l’efficacité des nouveaux traitements médicaux et va donc poser le problème du type de surveillance à envisager.
MICI ET MORTALITE
Une étude de cohorte danoise (V Winther et al. Copenhague) portant sur 1161 RCH suivies depuis 1967 montre que la mortalité n’est pas plus élevée dans les MICI que dans la population générale. On note que le taux de cancer est inférieur à celui de la population témoin. Par contre le taux de décès par maladie respiratoire ou par suicide (notamment chez les femmes) est plus important. La même équipe (T Jess et al. Copenhague), étudiant une cohorte de 374 MC suivies durant la même période montre, que le taux de mortalité est plus élevé après 20 ans d’évolution chez les femmes en rapport avec des infections et des complications post-opératoires.
MICI ET QUALITE DE VIE
QUALITE DE SOINS
Les patients porteurs de MICI sont exposés à un suivi médical à long terme et donc à une qualité de soins. Or, il n’existait pas jusqu’à présent de moyen d’évaluer cette qualité de soins. I Van der Eijk et al. (Maastricht) ont établi un questionnaire afin de l’évaluer. Sept pays européens ont participé à cette enquête initiale pour laquelle 254 MICI ont été interrogées afin de connaître tous les aspects des soins qui paraissaient importants. Cinquante quatre points ont été retenus. Une seconde enquête réalisée chez 30 MICI hollandaises a permis l’établissement d’un questionnaire (QUOTE-IBD) qui comporte 22 questions (10 générales et 12 spécifiques à la maladie). Le score (de 0 à 10) reflète l’opinion du patient en évaluant la compétence du médecin, sa disponibilité, les informations obtenues, le suivi, les facilités d’hospitalisation, la courtoisie, la liberté du patient et les frais médicaux. Ce test a été validé sur 326 MICI issues de 4 pays européens. Parmi ceux-ci, 111 ont été exclus car n’ayant pas vu de spécialiste dans la dernière année. Les résultats portant sur 215 MICI (123 RCH, 92 MC) montrent que les patients souhaitent plus d’informations concernant les médicaments prescrits, les signes intestinaux et les régimes. Les femmes jugent souvent plus sévèrement la qualité des soins qui leur sont donnés que les hommes.
QUALITE DE VIE
L’évaluation de la qualité de vie (QdV) dans les MICI repose sur le IBDQ mais celui-ci est-il suffisant pour explorer l’ensemble des patients ? T Bernklev et al. (Oslo) ont comparé deux groupes de MICI : celles avec manifestations articulaires (131) et celles sans manifestation articulaire (390). L’utilisation du SIBDQ montre que la QdV est équivalente dans les deux groupes avec toutefois une moins bonne QdV chez les patients souffrant de fibromyalgies. Par contre l’utilisation du SF-36 montre que les MICI ayant des manifestations articulaires ont une moins bonne QdV. BV Wilson et al. (Odense) ont montré qu’en utilisant de fortes doses de corticoïdes chez les RCH, l’amélioration de la QdV est plus importante que l’inconfort lié aux effets secondaires de la corticothérapie.
MICI & TRAITEMENT
LE BUDESONIDE
C Papi et al. (Rome) ont présenté une méta-analyse reprenant 12 essais contrôlés sur le budésonide (6 dans les MC actives, 6 dans les MC quiescentes. La synthèse permet de retenir que le budésonide est moins efficace que la corticothérapie conventionnelle pour induire la rémission des MC actives mais, que le risque d’effets secondaires est significativement moins important. Par contre le budesonide confirme son inefficacité dans la prévention des rechutes de la MC après traitement médical ou chirurgical.
Une étude randomisée en double aveugle, multicentrique incluant 182 MC iléo-coliques droites actives (CDAI : 200-400) menée par OO Thomsen et al. (Copenhague) montre que le budésonide à la dose de 9 mg/j améliore significativement la qualité de vie des patients comparée à la mésalazine à la dose de 2x2g/j. Une formulation particulière du budésonide (non disponible en France), permettant la libération de 37 % du budésonide donné par voie orale dans le côlon, a été testée (JJ Kolkman et al. Pays Bas) chez 15 RCH gauches actives à la dose de 9 mg/j en une ou 3 prises. Cette galénique permet une rémission à 8 semaines. Cette rémission est meilleure en ce qui concerne le nombre de selles quotidiennes, le score d’activité (CAI) avec une seule prise quotidienne. Par contre, dans aucun des groupes, il n’a été noté d’abaissement significatif de la VS et de la CRP. Ce produit à l’avantage de ne donner que très peu d’effets secondaires.
LES IMMUNOSUPPRESSEURS
AZATHIOPRINE
Fraser et al. (Oxford) rapportent leur série de 2205 MICI. Six cent vingt et un patients (28 %) ont été traités par AZA (270 MC, 351 RCH). Le traitement initial a été en moyenne de 634 jours ; la posologie moyenne de 1,6 mg/kg, 424 patients (68 %) ont été traités plus de 6 mois, le taux de rémission a été de 64 % dans les MC et de 87 % dans les RCH. Parmi les facteurs prédictifs de rémission au cours des MICI : la RCH, un taux faible de globules blancs ou de polynucléaires neutrophiles, un VGM plus élevé, un âge plus avancé. Dans la MC, la localisation colique est plus sensible à l’AZA. Par contre l’âge, le sexe, le nombre de lymphocytes et la dose d’AZA n’influencent pas la réponse. Chez les 324 patients traités plus de 6 mois, les chances de rester en rémission à 1 an, 3 ans et 5 ans étaient respectivement de 95, 69 et 55 %, supérieures chez les hommes dans la MC et lorsque le nombre de globules blancs était inférieur à 5000/mm3. Au moment de l’arrêt de l’AZA, 222 patients étaient en rémission ; les chances de rester en rémission à 1 an, 3 ans et 5 ans sont respectivement de 63, 34 et 35 %. La durée du traitement avant l’arrêt ne semble pas influencer le risque de rechute.
En utilisant un modèle mathématique de Markov, DJ Robertson et al. (Chapel Hill) ont évalué le rapport coût/efficacité de 3 stratégies thérapeutiques chez des MC blanchies chirurgicalement : abstention thérapeutique, mésalazine (3 g/j), 6-MP (50 mg/j). Seuls les coûts directs ont été évalués. A cinq ans, une rechute était observée chez 75 % de l’ensemble des MC. Durant cette période, le coût total était de 4649$ dans le groupe non traité, 6216$ dans le groupe 6-MP, 6960$ dans le groupe mésalazine. L’absence de traitement paraît la méthode la moins coûteuse si l’on prend en compte les dépenses découlant des rechutes dans ce groupe (1981$/an pour le groupe sans traitement, 2285$/an pour le groupe 6-MP, 2738$/an pour le groupe mésalazine). La 6-MP a un meilleur rapport coût/efficacité que la mésalazine. Le gain financier d’ une année de rémission avec le 6-MP (4190$/an) est nettement supérieur à celui de la mésalazine (11771$/an).
CICLOSPORINE
L’utilisation de la ciclosporine à la dose de 4 mg/kg/j est une alternative à la chirurgie dans le traitement des colites aiguës graves résistantes aux corticoïdes, mais la survenue d’insuffisance rénale en limite l’utilisation. G d’Haens et al. (Louvain) ont voulu comparer l’efficacité de 2 mg/kg/j à celle de 4 mg/kg/j chez 20 patients. Une réponse a été obtenue au 5ème jour avec 4 mg, au 6ème jour avec 2 mg mais la survenue d’effets secondaires (hypomagnésémie, hyperkaliémie, hypertension, tremblements) a été comparable dans les deux groupes.
LE METHOTREXATE (MTX)
Une étude contrôlée, en double aveugle, multicentrique menée par BG Feagan et al. (London, Canada) chez 76 MC mises en rémission par 25 mg/semaine de MTX compare l’efficacité d’un traitement d’entretien par 12,5 mg/semaine de MTX par rapport au placebo. A la 40ème semaine, 65 % des patients du groupe traité (40 MC) restaient en rémission contre 38,9 % dans le groupe placebo (36 MC). L’ensemble des critères dévaluation était meilleur dans le groupe traité : nécessité d’une corticothérapie (27,5 % / 58,3 %), baisse du CDAI (135 /196), amélioration de l’index de qualité de vie. Aucun effet secondaire sévère n’a été observé dans le groupe MTX. Il n’y a eu ni neutropénie, ni anomalie importante des enzymes hépatiques.
LE MYCOPHENOLATE MOFETIL (MMF)
Une étude ouverte de MM Skelly et al. (Nottingham) montre chez 11 MICI (6 MC, 5 RCH) que le MMF, à la dose de 500 mgx2/j pendant une durée moyenne de 13 semaines, n’entraîne pas d’amélioration chez les patients intolérants ou résistants à l’AZA. D’autre part, un patient a présenté une hémorragie digestive sévère sous traitement nécessitant la transfusion de 6 unités de globules rouges.
LE TACROLIMUS (FK506)
Dans un essai ouvert rapporté par K Fellermann et al. (Lübeck) portant sur 30 MICI (21 RCH, 6 MC, 2 CI, 1 pochite) n’ayant pas répondu à un traitement corticoïde d’une semaine à la dose de 60-100 mg/j, le Tacrolimus a été prescrit soit par voie veineuse (0,01 -0,02 mg/kg/j) pendant une semaine avec relais au bout d’une semaine par la voie orale (0,1-0,2 mg/kg/kg/j), soit par voie orale d’emblée, 5-ASA ou AZA était pris de façon concomitante. Dans le groupe RCH traité par voie veineuse, 10/14 patients se sont améliorés en 14 jours, 5 ont été mis en rémission complète. Une colectomie à court terme a été nécessaire chez 2 patients et chez 5 dans un délai de 2 à 22 mois. Dans le groupe RCH traité d’emblée par voie orale : 5/7 ont répondu immédiatement, deux secondairement. Une colectomie a été nécessaire à distance. Dans les groupes MC et colite indéterminée : 6/8 patients se sont améliorés, une baisse du CDAI en dessous de 150 a été obtenue dans 4 cas. Deux colectomies ont été nécessaires, l’une précoce, l’autre tardive ainsi qu’une stricturoplastie. Diabète, tremblements, hypertension, alopécie, neuropathie sont les effets secondaires observés.
LES ANTI TNF
INFLIXIMAD (INF)
L’infliximab (INF) garde toujours la vedette. De multiples publications ont encore été présentées qui permettent de mieux en cerner les indications et les effets secondaires. LS Toy et al. (New York) ont montré que, dans le traitement des fistules, l’INF permet 58 % de réponse dès la première injection et 18 % supplémentaire lors de la seconde, mais seulement 3 % lors de la 3ème injection. Ce qui laisse penser que les patients qui n’ont pas répondu à la seconde injection ont peu de chance de répondre à une injection supplémentaire. Cette même constatation est faite pour les MC réfractaires sur une série de 100 MC traitées par RJ Farrell et al. (Boston). L’équipe de H Present (R Pittman et al.) montre qu’un prétraitement par 6-Mercaptopurine (6-MP) ou Azathioprine (AZA) permet d’augmenter la durée de réponse à l’INF dans les formes fistulisantes. Par contre ce prétraitement ne semble pas améliorer le taux et la durée de réponses dans les formes sans fistule. La tolérance de l’INF est meilleure que ne l’avaient laissé prévoir les premiers essais. Dans la série du Mount Sinaï de New York, 15 % de réactions mineures transitoires (hypotension, tachycardie, douleurs thoraciques, dyspnée, nausées, rash, myalgies), 3 % de réactions anaphylactiques maîtrisées par les corticoïdes seuls ou associés à la diphenylhydramine, un cas d’odème laryngé et une maladie sérique. Ces réactions sont survenues chez les patients traités pour des MC actives, tandis qu’aucun effet secondaire n’a été observé dans les formes fistulisantes recevant plusieurs injections. La série de l’équipe de la Mayo Clinic (E Ricart et al. Rochester) ne retrouve que 9 % d’effets secondaires. Par contre une complication jusque là méconnue a été rapportée : la survenue d’occlusion intestinale. Dix cas ont été observés par l’équipe de H Present (New York), 4 étaient porteurs d’une sténose connue. Tous les patients avaient bien répondu à l’INF, l’occlusion survenant 1 à 10 semaines (3 au niveau d’une anastomose iléo-colique, 5 au niveau du grêle, 1 au niveau du côlon, 1 au niveau d’une stomie). Ceci incite à éviter l’INF chez les patients porteurs de sténose intestinale. Quant à la tolérance à long terme (SB Hanauer Chicago), elle semble bonne puisque les programmes de surveillance réalisés à la fois dans les MC et dans la polyarthrite rhumatoïde montrent qu’à 3 ans le taux de décès, de néoplasie et d’infection sévère est comparable à celle observée avec les groupes placebo. Van der Lind et al. (Amsterdam) montre, dans une petite série de MC ayant subi une coloproctectomie, que les lésions périnéales ” métastatiques ” ne sont pas améliorées par l’INF. Chez les patients répondeurs, PJ Rutgerrts (Louvain) montre que la récidive survient en moyenne 18 semaines (8-26) après la dernière injection et que curieusement les localisations et l’aspect endoscopiques sont identiques à ce qu’ils étaient avant l’initialisation du traitement. Deux études réalisées par des gastro-entérologues de ville américains confirment que l’INF est bien toléré et efficace dans la MC. Cette amélioration est parfois jugée meilleure par les patients que ne le montrent des critères objectifs (RP McCabe et al. Minneapolis). Quant au score de qualité de vie jugée sur l’IBDQ, son évolution est parallèle au CDAI (KO Arseneau et al. Charlottesville).
LE CDP 571
Le CDP 571 (antiTNF humanisé à 95 %) dans une étude randomisée multicentrique coordonnée par WJ Sandborn (Rochester) entraîne une réponse dès la 2ème semaine dans les MC modérées à sévères (CDAI 220-450) à la dose de 10 mg/kg/. Le traitement doit être renouvelé toutes les 12 semaines et il permet la fermeture des fistules dans 50 % des cas. La tolérance est bonne avec des effets secondaires équivalents à ceux observés dans le groupe placebo. BG Feagan (Toronto) a montré, dans une étude contrôlée multicentrique en double aveugle, que le CDP 571 permettait également de sevrer les MC corticodépendantes.
LA THALIDOMIDE (THAL).
LY Kam et al. (Los Angeles) ont présenté une courte série de RCH (7 patients) résistants ou intolérants au 5-ASA, aux corticoïdes ou aux immunosuppresseurs traités par 50 à 100 mg/j de thalidomide (THA). L’efficacité thérapeutique était jugée sur l’index de Truelove, la qualité de vie et les doses de corticoïdes. A 4 semaines, 3/7 patients étaient répondeurs tandis que le traitement était interrompu chez les 4 autres par manque d’efficacité.
ETANERCEPT
G d’HAENS et al. (Louvain) rapporte une première étude pilote avec une protéine de fusion au récepteur TNF (utilisé dans la polyarthrite rhumatoïde) qui se lie et inactive le TNF humain. Sur 10 MC actives (CDAI moyen 314), résistantes aux traitements habituels, l’Etanercept, à la dose de 25 mg en sous-cutanée 2 fois par semaine pendant 12 semaines, permet une réponse clinique dans 60 % des cas et une rémission dans 30 %. La tolérance est bonne, mais il n’y a guère d’amélioration endoscopique et histologique.
LE VACCIN ? ?
MR Jensen et al. (Copenhague) ont immunisé des souris en leur injectant des molécules protéiques modifiées de TNF alpha. Les souris ainsi immunisées par un auto-vaccin répondent en fabriquant alors des anticorps anti-TNF et sont protégées des arthrites induites par le collagène, du choc septique et de diabète.
L’ANTISENS ICAM-1
Les travaux de Yacyshyn et al. (Edmonton) ne font pas apparaître une efficacité probante de l’Antisens ICAM-1 par voie veineuse chez les patients corticodépendants. Par voie sous-cutanée, S Schreiber et al. (Kiel) montrent que l’Antisens ICAM-1 s’avère inefficace dans la MC active.
LES PROBIOTIQUES
M Campieri et al. (Bologne) ont comparé l’efficacité de l’association d’un antibiotique non-absorbable (rifaximine 1,8 g/j pendant 3 mois) et de probiotiques (VSL#3 : 6 g/j pendant 9 mois) à la mésalazine (4 g/j pendant 12 mois) dans la prévention des rechutes post-opératoires de la MC. L’évaluation, jugée sur une récidive endoscopique, menée sur deux groupes de 20 patients à un an montre une récidive chez 4 patients dans le groupe antibiotique-probiotique et chez 8 patients dans le groupe mésalazine. P Gionchetti et al. (Bologne) ont comparé l’efficacité des probiotiques (VSL#3 : 3 g/j) au placebo dans la prévention des pochites chez les RCH ayant subi une anastomose iléo-anale : 2 des 20 patients du groupe probiotique ont développé une pochite comparé à 8 des 20 patients du groupe placebo.
LA DHEA
Il a été démontré que le taux de DHEA est diminué dans les MICI, la DHEA inhibe la production d’interleukine 6, 12 et facteur nucléaire kB. T Andus (Regensburg) ont donc mené une étude pilote sur 8 patients porteurs de RCH réfractaires traitées par 200 mg de DHEA pendant 8 semaines. Une amélioration clinique (score, nombre de selles, nombre de rectorragies) a été obtenue chez 5 patients (dont 3 rémissions). Le taux de DHEA à la 4ème semaine était plus élevé dans le groupe répondeur que dans le groupe non-répondeur. Les effets secondaires ont été mineurs (un cas de nausées).
LA CHIRURGIE DES MICI
V Leotta et al. (Rome) en reprenant 445 MC suivies régulièrement depuis 1978 ont étudié les risques d’intervention en fonction des critères de la classification de Vienne qui comprend 3 variables : l’âge au moment du diagnostic, la localisation des lésions, l’évolution de la lésion (pénétrante ou perforante). Dans cette série, 265 patients (59,5 %) ont été opérés. L’âge au moment du diagnostic n’est pas un facteur prédictif. Les formes iléales et iléo-coliques sont plus fréquemment opérées que les formes coliques ou du tractus supérieur (62 et 65 % contre 32 et 39 %). Les formes non pénétrantes et non perforantes également moins opérées que les formes pénétrantes et perforantes (17 % contre 65 et 69 %). Par contre les formes familiales ne sont pas plus fréquemment opérées que les formes sporadiques.
MALADIE DE CROHN ET FISTULES
Sur 166 MC diagnostiquées dans le comté de Olmsted par DA Schartz et al. (Rochester) entre le 1/1/70 et le 31/12/93, 56 (34 %) ont eu au moins une fistule. Quarante huit pour cent ont développé une fistule avant ou au moment du diagnostic. Dans les autres cas la fistule est apparue en moyenne au bout de 5,4 ans. Il s’agissait de fistules iléales (39 %), coliques (25 %) et iléo-coliques (36 %). Chez ces 56 MC, 89 fistules ont été enregistrées : 61 % des MC ont eu une fistule, 25 % deux, 14 % trois. Il s’agissait de fistules périnéales, entéro-entériques ou recto-vaginales dans respectivement 52 %, 29 % et 9 % des cas. La majorité des fistules a été traitée chirurgicalement (80 %). Des 32 fistules périnéales traitées chirurgicalement, 66 % ont été traitées de façon conservative tandis que 34 % ont nécessité une résection. Lorsqu’un traitement conservateur a été réalisé, le temps moyen de fermeture a été de 15,3 semaines. Lorsque les fistules ont bénéficié d’un traitement médical, le temps moyen de fermeture a été de 12,4 semaines. Les substances utilisées pour le traitement médical ont été les antibiotiques (45 %), 5-ASA (35 %), les corticoïdes (37 %), l’AZA ou le 6-MP (17 %), la ciclosporine (3 %), les anti-TNF (3 %), le MTX (2 %). La récidive des fistules est survenue en moyenne au bout de 2,9 ans (0,04-13). Seulement 10 (18 %) des MC ont bénéficié d’un traitement préventif, 8 ont été surveillées plus de 6 mois (moyenne 3,6 ans), un seul de ces 8 patients a récidivé.