S Schreiber (Kiehl) a rapporté les recommandations européennes d’utilisation de l’infliximab (INF) établies par un groupe de 10 experts. L’INF confirme son efficacité au cours de la maladie de Crohn (MC). Il n’est indiqué qu’en cas de MC réfractaire. L’utilisation en première ligne de l’INF en cas de MC non fistulisante et non compliquée n’est pas recommandée actuellement. L’INF fait partie d’une stratégie thérapeutique à long terme. En l’absence de réponse thérapeutique après deux perfusions à 4 semaines d’intervalle, il est inutile de poursuivre ce traitement. En cas de MC fistulisante, l’INF est la seule thérapeutique qui a prouvé son efficacité dans des études randomisées, l’utilisation d’antibiotiques avant ou pendant le traitement par INF doit être envisagée. En dehors d’essai thérapeutique, il n’y a pas d’indication de l’INF dans la RCH.
P Rutgeerts (Louvain) a rapporté les premiers résultats à 54 semaines de l’essai ACCENT I visant à évaluer l’efficacité et la tolérance d’un traitement d’entretien par INF par rapport à une dose unique au cours de la MC modérée à sévère. Cinq cent soixante treize MC (220
Dans une étude pilote réalisée chez 12 MC, DW Hommes et col. (Amsterdam) ont montré que le CNI-1493 (inhibiteur de la MAP kinase) permet de réduire l’activité de la MC, bien qu’il ait une tolérance médiocre (4/12 arrêts prématurés), il est efficace chez les MC résistant à l’INF.
En ce qui concerne la rectocolite hémorragique (RCH), une étude pilote, réalisée par A Kaser et col. (Innsbruck), chez les patients corticorésistants, montre que 4/6 RCH traitées par INF restent en rémission à 4 semaines avec une amélioration significative des lésions endoscopiques et histologiques. Si ces résultats sont confirmés, les auteurs y voient une alternative à la ciclosporine ou un traitement permettant d’attendre l’efficacité des immunosuppresseurs. A van Assche et col. (Louvain), a montré que le Daclizumab (anticorps monoclonal humanisé dirigé contre les récepteurs de l’IL2), à la dose de 1 mg/kg à S0 et S4, s’avère efficace chez 10 RCH réfractaires tant cliniquement, biologiquement qu’histologiquement.
Dans une étude rétrospective réalisée par DJ de Jong et col. (Nijmegen), l’azathioprine (AZA) est prescrit à la dose médiane de 1,1 à 1,7 mg/kg. Malgré ces faibles doses, le traitement est interrompu chez 30 % des MICI à la suite d’effets secondaires (20 % où l’imputabilité de l’AZA est certaine), il n’existe pas de corrélation entre la dose initiale d’AZA, l’utilisation simultanée de 5-ASA ou de corticoïdes et la survenue d’effets secondaires. Les gastro-entérologues sont de moins en moins réticents à utiliser l’AZA dans le traitement des MICI comme le montre le travail de A Quasim et col. (Dublin). Toutefois l’analyse de 109 dossiers de MICI traitées par AZA montre que les recommandations de surveillance du traitement (NFS hebdomadaire pendant 8 semaines puis tous les 3 mois, transaminases tous les mois) ne sont pas suivies de façon rigoureuse. Le dosage des métabolites de l’AZA ou du 6-MP (6-TG et 6-MPP) pourrait permettre une optimisation du traitement : un faible rapport 6-MPP/6-TG permettrait une efficacité optimale avec des effets secondaires moindres (LP Gilissen et col. Pays-Bas).
Les études économiques concernant les MICI ont, jusqu’à présent, été peu nombreuses. L’apparition de molécules au prix jugé élevé a redonné de l’intérêt à ce type de travail. Le prix du seul anti-TNF actuellement disponible, l’INF (Rémicadeâ), est certes élevé mais le coût d’un traitement par INF d’une maladie de Crohn (MC) n’a rien de comparable à celui de la prise en charge d’un patient porteur du virus HIV, du virus C, d’une tumeur du sein.. D’autre part il concerne un nombre limité de patients et semble réduire les coûts indirects de la MC.
Au Portugal (I Vieira et col.), le coût médian annuel par patient des traitements par 5-ASA et immunosuppresseurs pour la RCH et la MC est équivalent (542,38 et 556,50 ), ce coût ne varie pas au cours du temps, il est comparable lors de la huitième année d’évolution à celui de la première année.
Aux USA le coût annuel (direct et indirect) de la MC s’élève à 2 milliards de dollars. Une étude rétrospective nord-américaine (Wong et col. Boston) montre qu’à 20 ans, 42 % des MC ont une fistule de localisation périnéale chez 52 % d’entre eux. Un geste chirurgical est nécessaire chez 80 % des MC avec fistule, le coût de la chirurgie est élevée (de 11000 pour la chirurgie lourde à 1600 pour la chirurgie ” banale “). Des coûts comparables sont observés en Europe, V Heatley (Leeds) a montré que, dans les coûts directs, les charges les plus importantes reviennent à la chirurgie et à l’hospitalisation, le traitement médical n’intervenant que pour 10 %. Les coûts sont en fait grevés par 2 % des MC qui sont responsables de 1/3 des dépenses. Dans une courte série (AM Mistri et col. Leeds), l’utilisation de l’INF a permis d’éviter chez l’ensemble des patients des interventions chirurgicales (résection du grêle, coloproctectomie, résection de fistule). Le coût direct de l’INF est comparable à celui du geste chirurgical mais la durée d’hospitalisation est abrégée, l’arrêt de travail est réduit et la qualité de vie est considérablement améliorée. L’utilisation d’INF permet, par ailleurs, de réduire les coûts annuels de la MC. Les mêmes auteurs ont évalué les coûts directs avant et après traitement de la MC par INF pour fistule (71 %) et pour MC réfractaire (29 %). Les dépenses en médicaments passent de 1364 l’année précédant le traitement par INF à 350 l’année suivant le traitement par INF, les frais de consultation passe de 992 à 233 , les frais d’hospitalisation de 4169 à 1000 , les examens complémentaires de 1890 à 40 . Il est également intéressant de noter si, comme en France, certains gouvernements (Belgique, Italie) restreignent la liberté de prescription de l’INF, d’autres ont compris l’intérêt de cette molécule pour améliorer la qualité de vie des patients et pour réduire les coûts (Allemagne, et même certains pays de l’Est).
La place des probiotiques au cours des MICI reste incertaine. Un nouvel essai ouvert réalisé chez 25 MC modérées (CDAI médian 217) sous 5-ASA par J McCarthy (Cork) utilisant Lactobacillus salivarius UCC 118 à la dose quotidienne de 1010 organismes pendant 6 semaines permet d’éviter une corticothérapie et d’abaisser le CDAI significativement (CDAI médian : 150) chez 19/25 MC (6 MC n’ont pas terminé l’essai : 4 non compliants et 2 aggravations en cours d’essai). Ce résultat encourageant mérite d’être confirmé par un essai randomisé et on reste étonné que des études randomisées multicentriques comprenant un nombre de patients suffisant ne soient pas entreprises avec les différents probiotiques.
Feagan et col. (Canada), dans une étude multicentrique ont comparé la qualité de vie de MC avec fistule à des MC sans fistule. A CDAI et questionnaire de qualité de vie comparables, l’utilisation d’outil utilisé dans les études coût-utilité (le score de risque acceptable : Gamble standard method) montre que la qualité de vie est moins bonne chez les MC avec fistule. Contrairement aux MC sans fistule, les patients porteurs de fistules préfèreraient prendre le risque de mourir en prenant un traitement susceptible de les guérir.