Un présentation très fondamentaliste de la connaissance génétique actuelle au cours des MICI et ses impacts vers une meilleure compréhension des aspects cliniques et épidémiologiques. Les formes familiales de la MDC présentent environ 10% des MICI. (JP Hugot). De nombreux facteurs d’environnement impliqués dans les MICI ont été étudiés, en particulier le tabac, la contraception orale, l’infection et la vaccination contre le virus de la rougeole, l’appendicectomie.
Les formes familiales de la MDC ont des caractères particuliers : début plus précoce, localisation périanale et iléale préférentielle. Le type évolutif est plutôt sténosant, fistulisant. L’étude des gênes candidats, c’est-à-dire des gènes supposés impliqués dans la maladie est aujourd’hui élevé, d’interprétation difficile. Plus de 10 gènes candidats ont été explorés notamment par des études de criblage du génome. Une forte probabilité converge vers 7 gènes de prédisposition au MICI sur les chromosomes 1, 5, 6, 12, 14, 16 et 19. Le gène Card 15/NOD2, situé sur le chromosome 16, a été étudié chez 453 MDC et 159 RCH versus 103 témoins sains, plus de 30 mutations ayant une incidence sur la maladie ont été répertoriés. Trois mutations apparaissent fréquentes : R702W, G908R et 1007fs. Mutations et exposition des facteurs d’environnement sont certainement nécessaires pour voir apparaître le développement d’une MICI. Les fonction des gênes NOD1-NOD2 sont évoquées par Dana J Philpott : la réaction immunitaire dépend de la reconnaissance d’une molécule microbienne (PAMP) par le récepteur de l’ hôte (PRR) qui reconnaît PAMP . Cette réaction est sous contrôle d’un système de reconnaissance intra et extracellulaire. Elle active le NF-kB inducteur de la réaction inflammatoire. La molécule activant CARD1 est le peptidoglycane (PGN) d’une bactérie Gram négatif. Lien direct entre bactéries et protéine Card ? Ainsi NOD 1 ET NOD2 sont des systèmes de reconnaissance des PGN bactériens, GM tripeptide pour NOD1 et Muramyl dipeptide pour NOD2 (exprimé essentiellement par les macrophages).
J.F Colombel rappelle la classification de Vienne : analyse de critères phénotypiques reproductibles que sont l’âge au diagnostic, la localisation de la maladie et le type, sténosant, non sténosant ou perforant. Ainsi l’existence d’une mutation au Card15/NOD2 est plus liée à un âge inférieur à 40 ans, avec une localisation iléale et un type sténosant. De même les homozygotes sont nettement plus jeunes. On retrouve une diminution de l’atteinte colorectale chez les hétérozygotes composites. La fréquence de MDC iléale est plus élevée chez les patients porteurs d’une mutation Card15/NOD2. L’existence de granulomes n’est pas clairement démontrée comme associée à la mutation Card15/NOD2, et les études mesurant la réponse au traitement par l’anti-TNF Alpha ne montrent pas de différence significative selon qu’il existe ou non une mutation Card15/NOD2. La mutation Card15 (la terminologie NOD2 est abandonnée en 2003) concerne différents types cellulaires notamment des lymphocytes et apparaît liée à une diminution de l’activité NF Kappa B qui intervient dans la production des cytokines pro-inflammatoires
La prévalence des MICI est élevée au cours de la cholangite sclérosante (CSP)( O.Chazoullières) 62% en France. Particularité des RCH au cours des CSP : colite extensive des patients à l’angle gauche, intérêt d’une coloscopie systématique avec biopsies au cours du bilan d’une CSP. Le plus souvent la RCH est connue avant la CSP mais parfois la CSP apparaît après la colectomie. Sur une forte cohorte de RCH on retrouve 2,4% de CSP. Au cours de la MDC 3,4% de CSP. L’acide ursodésoxycolique au cours de la CSP et de la RCH induit une diminution de la récidive des polypes et de la dysplasie. Donc effet bénéfique du traitement sur la maladie intestinale.
Quel est le risque du cancer colorectal au cours des MICI (B. Flourié) L’existence d’une CSP multiplie le risque par cinq, les antécédents familiaux par deux. Protègent du cancer colorectal : la colectomie, le traitement médical : salazopyrine réduction de 3%. L’acide folique réduction de 72% et l’acide ursodésoxycolique réduction de 80%. Le risque de cancer colorectal augmente avec l’âge de la RCH à partir de la 10ème année d’évolution. Le risque augmente avec une atteinte étendue au-delà de l’angle gauche, lors de l’apparition d’une cholangite sclérosante et en cas d’antécédents familiaux. Le risque relatif du cancer colorectal au cours de la MC est identique à la RCH.
Le concept récent de DALM (dysplasia associated lesion or mass) regroupe des lésions sessiles, nodulaires, étendues en plaques irrégulières de constance dure à différencier du pseudo-polype. Il n’y a pas de séquence adénome cancer le cancer survient sur muqueuse plane ou sur DALM. Le dépistage endoscopique est recommandé: coloscopie tous les 2 ans après 10 ans d’évolution, biopsies au hasard tous les 10 cm, sur les 4 cadrans en pots séparés par sites. Surtout si existent des lésions surélevées, des sténoses (brossages ?) ou des fistules. L’espoir est fondé sur l’apparition de nouveaux marqueurs objectifs.
Y. Bouhnik passe en revue les évènements marquants de la littérature de l’année 2002 avec des messages pratiques et enrichissants. Le risque de lymphome au cours des MICI n’est pas plus élevé par rapport au groupe contrôle. Il existe une surmortalité dans la population féminine des MICI de plus de 50 ans par rapport aux hommes. Les formes conjugales de MICI : risque pour la descendance, 1/3 des enfants ont une maladie de Crohn. L’appendicectomie ne protège pas de la survenue d’une RCH si elle est effectuée après 20 ans et en cas d’appendice non inflammatoire. Elle diminue la gravité de la RCH et diminue le risque de colectomie. Confirmations de l’effet délétère du tabac au cours de la maladie de Crohn, de l’intérêt du sevrage tabagique pour maîtriser l’évolutivité (J.Cosnes ). Intérêt du VSL # 3 (probiotique) dans le traitement au long cours de la pochite récidivante avec une réponse de 90%.. ASA vs budsonide dans le traitement d’entretien dans la MDC : pas de différence pour la rémission clinique mais ASA significativement plus efficace dans la cicatrisation complète. Faut-il poursuivre ou interrompre l’Imurel après 4 ans de rémission clinique sous traitement. L’essai du GETAID conclut : ne pas arrêter l’Imurel. Intérêt de la Ciclosporine lors des poussées sévères de RCH : Réponse identique à 2 mg/kg versus 4 mg/kg. Traitement d’entretien de MDC par Rémicade (Accent 1) : 58% de répondeurs à 2 semaines. L’étude Accent I évalue le bénéfice de la perfusion de Rémicade toutes les 8 semaines dans la MDC fistulisante, différence significative à la dose de 5 mg/kg d’infliximab. Infliximab et RCH corticorésistante : pas de bénéfice. Thalidomide dans le maintien de la rémission de la MDC traité par Rémicade : bénéfice sur un essai ouvert (Rémicade du pauvre ?). Essai du natalizumab (Antégren)-anticorps monoclonal humanisé- déjà utilisé dans la SEP, dans la MDC active : différence fortement significative 46% versus 28% dans le groupe placebo. Tacronimus dans le traitement des fistules entéro-cutanées et ano-périnéales : bénéfice avec diminution significative des fistules. Le ciclophosphamide IV dans les traitements des MICI réfractaires : dernier recours dans un essai ouvert montrant un bénéfice. Etude de la fécondité des femmes atteintes de RCH avant et après anastomose iléo-anale : forte diminution de la fécondité. Message : ne pas faire d’anastomose iléo-anale si désir de grossesse. Sildenafil (Viagra) versus placebo dans les troubles de l’érection après protectomie : efficacité du Viagra. (17% versus 79%).