L’iléoscopie joue un rôle déterminant dans le diagnostic positif et différentiel des MICI en visualisant les lésions élémentaires évolutives, ou cicatricielles. Au cours de l’évolution, l’endoscopie est utile devant un tableau occlusif bas, une hématochésie, avant toute décision thérapeutique majeure (immunosuppresseurs, chirurgie…) Devant un tableau clinique évocateur et en l’absence de signe de complication (mégacôlon toxique, syndrome péritonéal, choc hémorragique), la réalisation précoce d’une endoscopie prudente permet le diagnostic de colite aiguë grave. Au cours de la rectocolite hémorragique (RCH) le risque de dégénérescence est réel (7 % de cancer à 20 ans et 16 % à 30 ans) si l’atteinte dépasse l’angle gauche. Une coloscopie totale comportant 20 à 30 biopsies est préconisée après 8 à 10 ans d’évolution puis tous les 2 ans en l’absence de dysplasie. Cette attitude concerne également les RCH blanchies et les RCH opérées qui ont le même potentiel évolutif. En présence d’une dysplasie de haut grade ou d’une DALM (lésions planes ou en relief associées à la dysplasie), la chirurgie est justifiée. En cas de dysplasie de bas grade, une surveillance rapprochée (6 à 12 mois) s’impose, suivie de chirurgie si la dysplasie persiste. Cette politique de surveillance permet de détecter des cancers à un stade plus précoce par rapport à la population générale. Dans les maladies de Crohn (MC) pancoliques ou coliques étendues, le risque de cancer rejoint celui de la RCH. L’endoscopie haute réalisée systématiquement dans le bilan initial de MC retrouve des lésions dans 13 % des cas.
Les cytokines sont utilisées dans le traitement des MICI. L’anti-TNF-alpha (commercialisé depuis août aux USA) est efficace (pendant 12 semaines après injection unique) dans les MC sévères ou fistulisantes. L’IL-10 est également efficace (traitement SC de 28 jours) dans les MC non traitées ou résistantes. La corticothérapie, utilisée en France à 1 mg/kg/j (équivalent prednisone) doit être poursuivie à cette dose jusqu’à 7 jours après la rémission clinique, avant d’entamer la décroissance. Les régimes désodés, supplémentés en potassium sont inutiles, la restriction glucidique parfois utile, la prévention de l’ostéopénie indispensable (débutée dès la première prescription). Devant une corticorésistance per os, la voie parentérale est à tenter. La corticodépendance n’est pas évitée par un traitement initial prolongé mais pourrait l’être par l’association au 5-ASA. Le budésonide pourra se substituer aux stéroïdes habituels dans les formes iléocoliques droites de MC. Le traitement d’entretien par les corticoïdes n’est pas justifié.
Parmi les immunosuppresseurs, l’azathioprine est utilisé dans les formes chroniques actives (après un délai d’un an si poussées fréquentes, de 6 mois si corticodépendance, plus précocément si ostéopénie manifeste), à la dose de 2 à 2,5 mg/kg/j. L’efficacité (environ 75 %) apparaît en 3 à 6 mois. En cas d’échec, une augmentation de la posologie est efficace dans 60 % des cas. On note 5 à 15 % d’effets secondaires dont 5 % de pancréatite. En cas d’intolérance, la 6-mercaptopurine est à essayer sauf s’il s’agit d’une pancréatite. La 6-mercaptopurine n’est pas significativement supérieure au 5-ASA dans la prévention des récidives postopératoires. Le methotrexate est également efficace à la dose de 25 mg/semaine, mais on note 50 % de récidive à 3 ans. La ciclosporine permet d’obtenir 60 à 80 % de réponse rapide, mais retarde la chirurgie et fait courir les risques infectieux de l’immunosuppression. Un nouvel immunosuppresseur, le mycophénolate mofétil entraîne un taux de rémission supérieur si CDAI>300.
Les antibiotiques ont une place dans le traitement des complications infectieuses et les lésions ano-périnéales (métronidazole x 3 mois ou ciprofloxacine x 2 mois). Les nouveaux macrolides (clarithromycine et azithromycine) bactéricides sur mycobactérium paratuberculosis renouvellent l’intérêt des traitements anti-mycobactéries dans les MICI.