Le 7 ème symposium IBD-Salicylates fut de grande qualité. Pas de scoop mais des mises au point et des discussions de haut niveau sur les MICI présentées par près de 40 experts à 900 gastroentérologues venus de 45 pays, sur le principe du « what to take home »
L’imagerie non endoscopique a beaucoup progressée. Dans la maladie de Crohn (MC) A Aschoff propose, en tenant compte des possibilités locales, de la sensibilité, de la reproductibilité et de l’irradiation, la gradation suivante : échographie puis IRM avec entéroclyse et en dernier lieu scanner multibarrettes qu’il réserve aux cas sévères à haut risque de complications extraluminales.
L’utilisation de la capsule endoscopique dans la MC est utile : elle accroît de 20 à 40 % les possibilités diagnostiques mais 10 % des sujets sains sont porteurs d’érosions. S Bar-Meir propose d’exclure par l’interrogatoire la prise d’AINS, de ne pas porter le diagnostic de MC sur de petites lésions, de répéter l’exploration.
Dans les MC modérées, le traitement par 5-ASA à forte dose (4 gr) est efficace et il faut utiliser en entretien la même dose que celle qui a permis la rémission (P Munkholm). Le 5-ASA, en traitement d’entretien, réduirait jusqu’à 75 %, le risque de cancer colorectal. Cette action passe par l’activation du PPAR-gamma (Peroxisome Proliferator-Activated Receptors)
Après résection iléocolique pour MC, P Rutgeerts prône le traitement des lésions endoscopiques avant la récidive clinique sachant que 73 % des patients rechutent endoscopiquement à 3 mois et 20 à 30 % cliniquement à un an. La place de l’infliximab, des probiotiques et des imidazolés dans cette indication reste encore à définir.
M Lemann a présenté un arbre décisionnel dans la surveillance et la prévention de la récidive des MC après chirurgie dite curative. La décision de traiter repose sur le risque de récidive, les conséquences de la rechute, le rapport bénéfice/risque du traitement, l’arrêt du tabac étant la première mesure :
- patients à haut risque := mise sous azathioprine (AZA) ou 6-mercaptopurine (6-MP),
- patients à faible risque : pas de traitement initial après la chirurgie ou mise sous 5-ASA, puis surveillance endoscopique à 6 mois : si lésions absentes ou modérées pas de traitement et surveillance endoscopique, si lésions sévères peu étendues : 5 ASA, si lésions sévères étendues : AZA ou 6 MP..
Dans le traitement des formes actives de RCH, S Hanauer a indiqué qu’il existe un effet dose (traitement jusqu’à 4,8 g/j) du 5-ASA sans effet secondaire notable. L’adjonction de lavements au traitement oral accélère la rémission. Il est suggéré, qu’en traitement d’entretien, des doses élevées supérieures à 2 g seraient bénéfiques.
La surveillance à long terme se heurte à la difficulté du diagnostic histopathologique de la dysplasie (K Geboes) et de la mise en évidence des lésions dysplasiques en endoscopie. Les biopsies ciblées par l’aspect endoscopique (sur et autour des lésions) et par la chromoendoscopie, sont souvent plus fructueuses que les biopsies multiples étagées préconisées par les recommandations.
Dans la pris en charge des colites sévères, S.Travis a rappelé qu’avec la ciclosporine le risque d’infections opportunistes est élevé (3,5 % de décès) , à plus long terme 65 des 72 patients de leur étude ont rechutés dans les 12 mois. Ainsi la ciclosporine décale plutôt qu’évite le recours ultérieur à la colectomie ; l’infliximab en alternative à la ciclosporine s’il est utilisé doit l’être avec précaution, précocement et pour les formes de pronostic réservé (G Järnerot et al. Gastroenterology, juin 2005).
Réf : 7 ème symposium IBD & Salicylates, Madrid, 18-19 novembre 2005