Affluence record, plateau relevé, pour une bonne mise au point sur les MICI. Ce symposium n’a pas apporté de nouveautés mais a permis de confronter des conduites à tenir qui, comme l’a souligné Marc Lémann (Paris), s’appuient plus sur l’expérience de chacun que sur des certitudes scientifiques.
J. Cosnes (Paris) a rappelé l’importance des facteurs exogènes : le tabac bien sûr (effet bénéfique sur la RCH, effet délétère dans la maladie de Crohn (MC) mais à l’arrêt du tabac, l’ancien fumeur rejoint en moins de 1 an la cohorte des MC non-fumeurs), l’appendicectomie (rend moins sévère les complications de la RCH, diminue les risques de colectomie, inutile en cas de RCH déclarée, son effet protecteur se cumule à celui du tabac) tandis que les contraceptifs oraux actuels sont sans effet sur les MICI.
Le stress répété et les événements indésirables augmentent la morbidité des MICI par une action sur le système neuro-immunitaire induisant, d’après G. Moser (Vienne), un dysfonctionnement de la barrière intestinale (diminution de la sécrétion de mucus, augmentation de la perméabilité intestinale.).
E. Loftus (Rochester) a souligné que ni le génie évolutif de la maladie, ni les traitements immunosuppresseurs n’engendrent de risques accrus de lymphome. En ce qui concerne l’infliximab (INF), des études préliminaires avaient fait craindre un risque accru de lymphome (6 cas sur 771 traitements). Ce risque ne serait pas retrouvé sur les données ultérieures (2 nouveaux cas seulement sur 150 000 traitements).
Pour P. Munkholm (Copenhague), 1,2 g de 5-ASA au long cours réduit de 81% le risque de cancer sur RCH tandis que la surveillance bien conduite aboutit à un diagnostic bien souvent tardif (41% de Dukes C).
M. Kamm (Londres) a rappelé que les anti-TNF sont sources de réactions d’hypersensibilité retardée, d’infections (en particulier tuberculose, surtout systémique : 1 cas/2000 traitements), voire de cancers (6 cas dans l’étude Accent I) et a insisté sur les contre-indications au traitement (abcès non parfaitement drainé, sténose et ou rétrécissement ulcéré).
L’augmentation de l’épaisseur de la paroi intestinale et du flux mésentérique aux ultrasons, l’augmentation du TNFa et de l’IL6 en association avec la CRP, une calprotectine supérieure à 50 mg dans les selles sont autant de marqueurs potentiels de récidive au cours de la MC.
Concernant la prise en charge à long terme de la MC, D Sachar (New York), après avoir mentionné le faible rapport coût/efficacité des 5ASA et l’intérêt de l’azathioprine, est resté sceptique sur l’utilisation au long cours de l’INF : l’administration toutes les 8 semaines d’INF s’accompagne souvent de réactions d’hypersensibilité, d’une baisse d’efficacité nécessitant d’augmenter les doses. Finalement 70% des patients devant être opérés, il a rappelé que le but essentiel ” n’est pas d’éviter la chirurgie mais d’améliorer la qualité de vie “.
N. Mortensen (Oxford) a souligné l’intérêt de diminuer les corticoïdes en dessous de 20 mg de prednisolone en préopératoire. Un abcès, une fistule, une albumine basse, présents simultanément, augmentent le risque de lâchage de suture de 5 à 50%. L’utilisation de l’INF en pré-opératoire pourrait, en réduisant l’inflammation, limiter les zones à réséquer voire éviter des interventions.
Dans l’avenir, la pharmacogénétique permettra certainement de déterminer l’efficacité et la tolérance des molécules en fonction du génotype de chaque patient, mais J-F Colombel (Lille) a montré, à propos des leucopénies sous azathioprine, qu’actuellement ces techniques ne sont pas réalisables en pratique quotidienne.