Les certitudes, les doutes, les espoirs.
Ce quatrième symposium, s’il n’a guère apporté de nouveautés, a permis d’excellentes mises au point sur des sujets multiples concernant les MICI. Plusieurs thèmes ont retenu l’attention.
Formes familiales et sporadiques de la maladie
JF Colombel (Lille) confirme la notion d’une anticipation génétique dans les formes familiales caractérisées par un âge de survenue plus précoce chez les enfants que chez les parents. Il y a une similitude intra-familiale des formes cliniques. Ces formes familiales sont plus souvent diffuses mais pas plus graves que les formes sporadiques.
Mici et enfant (H.Buller, Rotterdam)
Le retard de croissance est plus marqué dans le Crohn que dans la RCH. La chirurgie n’a pas d’influence significative sur la taille définitive. Tout retard de croissance doit faire suspecter un traitement inadapté. La période qui a le plus d’influence sur la taille définitive est la période pré-pubertaire, d’où l’intérêt d’un traitement efficace et d’une nutrition suffisante avant la puberté.
Mici et grossesse (Ph Marteau, Paris)
Il convient d’écouter longuement la parturiente afin de la rassurer sur le peu de risques qu’elle et son fotus encourent. (prématurité, bas poids de naissance, poussée évolutive). L’utilisation des thérapeutiques doit être nuancée : le 5ASA (moins de 2 gr par jour), la sulphasalazine, la prednisone, la prednisolone, le lopéramide et le métronidazole (durant quelques jours) sont sans risques, à l’ inverse sont contre-indiqués la 6 mercaptopurine, le methotrexate, le diphénolate et la ciprofloxacine. L’azathioprine est largement utilisée sans risques chez les transplantées ce qui est confirmé sur de petites séries de MICI.
Traitement de la MC
En période aiguë (G D’Haens, Louvain) avant de parler d’inefficacité du traitement, il convient de maîtriser les facteurs intercurrents (tabac, stress, infections, prescription d’antibiotiques et d’AINS). Dans les formes modérées, si le 5-ASA est choisi, il doit être prescrit à dose suffisante (4 g/j). L’Infliximab (à ce jour 20 000 patients traités) a moins d’effets secondaires que prévu (l’association d’azathioprine semble améliorer les résultats). Dans le traitement d’entretien (D Sachar, New York) il se confirme que l’lmurel (2 à parfois 3,5 mg/kg) reste le gold standard, que les corticoïdes ne sont pas efficaces en prévention des rechutes, et que le métronidazole donné au long cours (3 mois), à dose faible (10 mg /kg) est efficace.
Traitement de la RCH
Dans les colites graves (P Jewell, Oxford), 88 % des patients ayant encore au 3e jour de la corticothérapie, 8 selles/j ou 3 à 6 selles/j et une CRP>45 seront colectomisés. Toutefois 60 à 80 % des patients répondent à la ciclosporine à ce stade. Traitement d’entretien (S Hanauer, Chicago) : les 5-ASA en suppositoires 1 gr 3 fois par semaine pendant un an préviennent les rechutes de proctites. Le 5-ASA, à la dose de 4 gr/j pendant un an, maintient la rémission des colites extensives ; mais en pratique la réponse individuelle du patient dicte la stratégie thérapeutique.
Prévention de l’ostéopénie(R Robinson, Leicester &
Optimiser les traitements (cortico dépendance), proscrire la cigarette, encourager l’exercice physique et prescrire du calcium et de la vitamine D, recourir à l’hormonothérapie substitutive chez la femme ménopausée, voire préconiser l’emploi des diphosphonates.
Conclusions
La gamme des traitements efficaces s’élargit, le développement des anticorps monoclonaux (infliximab, CDP 571) est le progrès le plus déterminant, l’association infliximab-azathioprine est certainement une voie à privilégier dans les formes sévères de la maladie de Crohn, mais d’autres molécules sont déjà en cours d’expérimentation (anti-sens anti-ICAM-1, anticorps anti-intégrine a-4, interleukine-11).