Souvent les jeunes femmes porteuses de MICI sont inquiètes à l’idée de ne pas pouvoir avoir d’enfant.
Une certitude est sûre : vivre avec une MICI n’empêche pas de devenir mère !
Néanmoins il est préférable d’évoquer ce projet de grossesse avec son gastro-entérologue car quelques précautions sont nécessaires parfois pour mener à bien une grossesse sans difficulté.
La fertilité est-elle influencée par la MICI ?
La contraception est nécessaire quand le traitement en cours comporte un médicament non autorisé pendant la grossesse.
La fertilité féminine
On observe chez les femmes atteintes de MICI une diminution de 20 à 40% du nombre de grossesses. En réalité, cette diminution n’est pas due à une baisse de la fertilité de la femme, mais plutôt à la crainte de démarrer une grossesse. Attitude quelquefois encouragée par des médecins mal renseignés.
La fécondité des patientes atteintes de MICI est comparable à celle des autres femmes. Il n’y a donc pas de risque de réduction de la fécondité liée directement à la maladie sauf parfois en cas de poussée de la maladie.
En revanche des interventions chirurgicales antérieures pelviennes (source d’adhérences) ou une colectomie totale avec anastomose iléo-anale ou une atteinte inflammatoire des trompes et des ovaires rendent plus aléatoire la fécondation et peuvent avoir une incidence sur la fertilité.
La fertilité masculine
La fertilité masculine n’est pas affectée par la maladie.
Toutefois, la prise de salazopyrine, methotrexate et infliximab peuvent s’accompagner d’anomalies spermatiques sources d’hypofertilité. Ces anomalies disparaissent à l’arrêt du traitement. Elles n’existent pas avec le 5-ASA qui est un dérivé de la salazopyrine.
Existe-t-il un risque de transmission de la maladie à l’enfant ?
Dans 15 à 35% des cas, on observe dans la famille d’un patient porteur d’une MICI, une autre personne atteinte. Mais en réalité, le risque de transmettre la maladie à son enfant est extrêmement faible (estimé à 1% seulement) quand un seul des deux parents est porteur de la maladie.
La grossesse a-t-elle des répercutions sur la maladie ?
Lorsque la maladie est quiescente au moment de la conception, le risque de déclencher une poussée n’est pas plus important. Lorsqu’une rechute survient, c’est le plus souvent au cours du premier trimestre de la grossesse.
En revanche, lorsque la maladie est active au début de la grossesse, l’évolution est très variable : dans un tiers des cas, la maladie s’aggrave, dans un autre tiers, elle s’améliore, dans un tiers l’évolution des patientes reste stable. Il est donc difficile d’équilibrer la maladie dans ces conditions, et il est plus raisonnable de planifier une grossesse dans une période de quiescence de la maladie.
La présence de stomie digestive n’est pas une contre-indication à une grossesse.
Le traitement médicamenteux de la MICI doit faire l’objet de discussions entre la patiente (et son partenaire), le gastro-entérologue et le gynécologue. Cette discussion doit être abordée avant la conception afin de prendre la bonne décision avant la grossesse.
En règle générale, s’il existe un traitement d’entretien de la MICI lorsque la grossesse est déclarée, il est préférable de le maintenir (sauf si ce traitement est contre-indiqué pendant la grossesse).
Lorsqu’une poussée survient au cours de la grossesse, la plupart des études ont montré que la mésalazine (à des doses inférieures à 3 g/j) et les corticoïdes pouvaient être utilisés. Les anti-TNF en cas de nécessité peuvent être utilisés également.
La maladie a-t-elle des répercutions sur la grossesse ?
Aucune étude n’a montré un risque majoré de malformation (liée à la MICI) chez l’enfant. Un risque possible de prématurité et d’hypotrophie a été rapporté au cours de la maladie de Crohn et de la RCH.
Lorsque la conception survient en période de quiescence de la maladie et en absence de poussée, la grossesse et l’accouchement se déroulent normalement dans la majorité des cas. Lorsque la maladie est active au moment de la conception, les fausses couches sont fréquentes. Il est donc souhaitable de ne pas envisager de grossesse tant que la maladie n’est pas parfaitement stabilisée sous traitement. Des complications sont possibles si une poussée survient pendant la grossesse (fausse couche spontanée, prématurité, hypotrophie).
Les accouchements avant terme sont plus fréquents en cas de MICI.
L’accouchement par voie naturelle est-il possible ?
Il est préférable d’éviter l’épisiotomie en cas de maladie de Crohn en raison de la fréquence des atteintes périnéales, mais elle est préférable à une déchirure périnéale incontrôlée.
La césarienne est recommandée en cas d’atteinte périnéale ou d’atteinte rectale. La césarienne systématique n’est pas obligatoire, on peut autoriser l’accouchement par voie basse chez les patientes en rémission ou lorsque l’activité est modérée.
En cas d’anastomose iléo-anale, il n’y a pas de contre-indication formelle à un accouchement par voie naturelle, les modalités de l’accouchement doivent être discutées avec votre gynécologue.
Quel risque de rechute en post-partum ?
Le risque n’est pas augmenté si la patiente poursuit son traitement d’entretien.
Quels médicaments peut-on utiliser pendant la grossesse ?
La nutrition parentérale
Une nutrition artificielle pauvre en lipides peut également être proposée sans risque.
Les corticoïdes
Ils peuvent être prescrits si besoin chez la femme enceinte, le risque de provoquer une insuffisance surrénalienne chez l’enfant est extrêmement faible. Il semble justifié d’observer une période de surveillance clinique (poids, diurèse) et biologique (glycémie) du nouveau-né. Les salicylés et les 5ASA
La mésalazine et les médicaments dérivés du 5-ASA n’ont pas d’effets indésirables significatifs à des doses inférieures à 3 g (Il faut y associer de l’acide folique pendant la durée de la grossesse).
Les antibiotiques
Le métronidazole donné généralement pour les poussées ano-rectales de la maladie en prescription de courte durée (jusqu’à 10 jours) est sans danger.
Les quinolones prescrites aussi pour les poussées ano-rectales ne peuvent être prescrites pendant la grossesse.
L’azathioprine et le 6-mercaptopurine
Quand c’est possible, l’idéal est d’arrêter le médicament avant la conception. Les risques de malformation sont faibles (non significatifs statistiquement). La plupart des spécialistes considèrent qu’il y a plus d’inconvénients à arrêter le médicament qu’à le poursuivre pendant la grossesse lorsque la maladie est évolutive.
Les anti-TNF
Les enfants de mère traitée jusqu’à l’accouchement par anti-TNF doivent être considérés comme immunodéprimés jusqu’à l’âge de six mois (vaccins vivants contre-indiqués).
Les recommandations actuelles (avis d’expert) autorisent l’utilisation des anti-TNF jusqu’à la fin du 2ème trimestre (24-26 SA pour certains). Il convient de limiter leur utilisation durant le 3ème trimestre si la mère est en rémission.
Tous les anti-TNF sont excrétés en petite quantité dans le lait maternel. Aucun effet secondaire n’a été rapporté sur le nombre limité d’enfants dans cette situation. Il faut certainement, si cela est possible, doser le médicament et les anticorps dans le lait et chez les enfants exposés.
L’ustekinumab et vedolizumab
Il n’y pas encore de données, mais pas de vraie contre-indication.
Quels médicaments sont contre-indiqués pendant la grossesse et l’allaitement ?
Le Methotrexate, et la Thalidomide ont des effets tératogènes, entraînant des anomalies chromosomiques et avortements. Le Methotrexate est à arrêter 3 à 6 mois pour l’homme avant la conception du fait du cycle de la spermatogénèse et 24h avant l’ovulation pour la femme.
La Ciprofloxacine et le Métronidazol sont contre-indiqués lors du 1er trimestre de grossesse. La Ciclosporine est contre indiquée uniquement pendant l’allaitement.
Pour tout médicament dont la prescription est envisagée pendant la grossesse, on peut consulter le site : www.lecrat.org
Est-ce que je peux allaiter ?
L’allaitement ne modifie pas l’évolution de la MICI.
Certains médicaments pris par la mère passent dans le lait maternel. Des précautions sont à prendre avec les dérivés du 5-ASA à plus de 3 g par jour, la cortisone ; pour cette dernière, il est conseillé d’attendre 4 heures entre la prise du médicament et l’allaitement.
En cas de traitement par Ciclosporine, Thalidomide, Méthotrexate l’allaitement est contre indiqué et à éviter sous Ciprofloxacine et Métronidazole.
Toutes les grossesses se déroulent-elles de la même façon chez une même femme ?
Non. Le déroulement de la maladie au cours de la grossesse ne préjuge en rien du déroulement des suivantes.
Quelle contraception peut utiliser une patiente porteuse d’une MICI ?
La contraception par stérilet ou œstro-progestatifs est possible au cours de la maladie et n’a pas d’influence sur l’évolution de celle-ci.