Rappels anatomiques
Canal anal
Le canal anal, d’une longueur de 3 cm environ est le segment le plus terminal du tube digestif. Il est limité en haut par la ligne anorectale, et en bas par la marge anale située au niveau du périnée postérieur.
Sphincter anal
Le canal anal comprend un système sphinctérien qui associe i) des fibres circulaires : le sphincter anal interne et le sphincter anal externe de l’anus ; ii) des fibres longitudinales : le muscle longitudinal complexe et la muscularis submucosae ani.
Le sphincter anal interne (SAI) est un muscle lisse d’environ 3 cm de haut. Il s’agit d’un prolongement de la couche musculaire lisse du rectum.
Le sphincter anal externe (SAE) est un muscle strié comprenant trois portions (profonde, superficielle et sous cutanée) disposées le long du canal anal de haut en bas. Le faisceau profond est un muscle épais en anneau qui encercle la partie supérieure du canal anal et se mélange avec des fibres du muscle élévateur (ou releveur) de l’anus.
Les muscles élévateurs de l’anus sont divisés en trois faisceaux : i) le faisceau pubococcygien nait du corps du pubis, se dirige en arrière pour s’attacher sur la ligne médiane en arrière jusqu’au coccyx ; ii) le faisceau pubo-rectal. Il forme une sangle autour de la partie terminale du rectum. Cette sangle musculaire maintient, au niveau de la jonction anorectale, l’angle anorectal qui a un rôle essentiel de renforcement du sphincter anal externe ; iii) le faisceau ilio-coccygien.
Rappels Physiologiques
Continence
Au repos, la continence est assurée par une zone de haute pression au niveau du canal anal (50 à 100 cm H2O) alors que la pression rectale est de l’ordre de 5 cm d’H2O. La pression endoluminale élevée enregistrée au niveau du canal anal résulte pour 60 à 80 % de la contraction tonique permanente du SAI. La contraction tonique du SAE, bien que permanente, intervient peu dans le maintien de la pression basale du canal anal.
A l’effort, la continence doit également être préservée, lorsqu’une brusque augmentation de pression abdominale (toux, rire…) est transmise au rectum. Plusieurs facteurs vont intervenir pour renforcer la continence dans ces situations d’urgence. Sur le plan anatomique la contraction tonique permanente du puborectal est à l’origine de l’angle anorectal d’environ 90°, qui joue un rôle de valve. L’augmentation de la pression abdominale provoque ainsi une oblitération de la lumière du canal anal. Sur le plan fonctionnel, une contraction réflexe du SAE est induite par l’augmentation de pression abdominale.
La continence volontaire est assurée par la contraction volontaire du SAE et des muscles périnéaux, il s’agit de l’ultime barrière contre l’incontinence anale (IA). Toutefois le maintien de cette augmentation de pression ne pourra se faire que sur une courte période (environ une minute) compte tenu de la fatigabilité du muscle strié.
Défécation
Au repos, le rectum est normalement vide. L’arrivée de matières dans l’ampoule rectale provoque une distension des parois rectales, associée à une élévation de la pression intrarectale et à l’apparition d’une sensation de besoin exonérateur.
La sensation de besoin s’associe à une contraction rectale propulsive (réflexe recto-rectal) un relâchement du SAI secondaire au reflexe rectoanal inhibiteur (RRAI) et une contraction reflexe du SAE, secondaire au reflexe rectoanal excitateur (RRAE). Ces trois phénomènes sont regroupés sous le terme de réflexe d’échantillonnage. Le RRAI permet au bol fécal d’être en contact avec la zone sensitive de la partie haute du canal anal, et ainsi au sujet d’être informé sur la nature du contenu rectal. Le RRAE permet d’assurer la continence d’urgence. L’étape suivante, continence ou défécation est sous le contrôle du sujet, en fonction des conditions sociales.