INTRODUCTION

L'évolution de l'informatique médicale s'est faite depuis une quinzaine d'années dans plusieurs axes, permettant d'offrir aux utilisateurs des logiciels de plus en plus sophistiqués, gourmands en mémoire, et nécessitant des machines à la pointe de la nouveauté, mais capables de répondre à l'évolution de l'Hépato-gastroentérologie.

Si l'ordinateur assiste le médecin dans son travail quotidien, il lui demande de parler un langage qu'il comprend. Les premiers logiciels, conçus par des informaticiens pour des médecins ont été rapidement relégués aux oubliettes, car ils ont négligé la recherche d'un logiciel qui s'adapte à l'utilisateur avec une interface intuitive, évolutive et simple d'emploi. Mais les gastro-entérologues libéraux ne sont pas identiques : ils évoluent dans des structures différentes, manipulent des instruments variés et s'intéressent surtout à l'aspect pratique de l'aide informatique. L'adéquation entre leurs besoins respectifs et les offres logicielles n'est pas parfaite.

Les éditeurs de logiciels médicaux se sont d'abord intéressés aux médecins généralistes, qui, sous l'impulsion des caisses d'assurance maladie, ont représenté une cible facile et attractive. Leurs progiciels sont naturellement axés sur la gestion des rendez-vous, la consultation, l'édition d'ordonnances, d'examens ou de médicaments, la télétransmission des feuilles de soins électroniques et la comptabilité du cabinet. Des modules ont été créés pour les spécialistes en adaptant les dictionnaires spécifiques et en permettant le stockage et l'édition d'actes endoscopiques. 171 logiciels médicaux, agréés par sésame vital sont ainsi disponibles. Deux leaders, Cegedim qui a racheté de nombreux logiciels, France Télécoms (Axisanté) occupent le terrain et laissent les petits éditeurs comme Imagine Edition ( Hellodoc), Prokov Editions (Médistory), Mégabase se partager le reste du marché.

En face, se trouvent les éditeurs spécifiques qui ont axé leur travail sur l'endoscopie digestive : ils s'adressent en priorité aux endoscopistes en leur demandant de s'installer au clavier pour rédiger des comptes rendus où l'intégration de l'image reste primordiale. Ces logiciels fleurissent outre atlantique, s'aident de la dictée vocale pour s'affranchir du secrétariat et équipent surtout les centres d'endoscopie. En France, la situation est plus confuse, car le marché est une véritable niche où la rentabilité n'est pas toujours au rendez-vous.De nouveaux paramétrages doivent intégrer des évolutions incontournables comme le codage des pathologies et des actes, la traçabilité des endoscopes et la transmission sésame vitale sous peine de devenir rapidement obsolètes.

Le but de ce court article est de fournir quelques éléments de réflexion pour acquérir un système d'information capable de répondre aux nouveaux utilisateurs et pour orienter les gastroentérologues libéraux déjà informatisés vers des solutions pérennes, plus adaptées à leur quotidien.

L'analyse des besoins informatiques

Le cahier des charges reste la plus angulaire de l'informatisation des gastroentérologues. Il doit tenir compte de nombreux paramètres :

- le mode d'exercice, en cabinet avec une structure d'endoscopie légère, en centre ambulatoire autonome ou en clinique avec un plateau technique. Quelles vont être les modalités de transfert des données : édition papier, sauvegardes, réseau ou ADSL.

- L'implication personnelle des médecins qui doivent mettre un ordinateur sur leur bureau et s'en servir journellement en face de leurs patients. Ceux-ci n'apprécieront pas une lenteur d'exécution dans la rédaction de la consultation au profit de l'écoute de leurs symptômes ! Leur maîtrise du clavier est essentielle, s'ils veulent donner une image positive et moderne de leur savoir en gardant une bonne adéquation entre leur outil et leur propre façon de travailler. Ceux qui vont utiliser l'ordinateur dans la salle d'endoscopie gagneront un temps précieux en faisant leurs comptes rendus en temps réel lors des changements de patients et des temps morts dus aux aléas de la désinfection.

- La place des secrétaires et leur rôle (prise de rendez-vous classique sur agenda papier ou résolument axée sur un agenda électronique facile d'accès, rédaction des courriers et/ou des comptes rendus d'examens, longue scannérisation des documents externes, intégration de la biologie et de l'anatomopathologie après validation médicale, comptabilité journalière de base avec l'utilisation de sésame vitale). Ces nouvelles tâches vont également grignoter leur temps de paroles avec les patients et contribuer à déshumaniser leur rôle au profit d'actes techniques. Il est donc important de leur assurer une formation en s'aidant d'aides comme le FAF-PL et en leur expliquant le fonctionnement de ce nouvel outil, dont la maintenance est indispensable en cas de défaillances ponctuelles. A terme, une nouvelle redéfinition de leur place et une bonne coordination avec le médecin sont les facteurs primordiaux pour la réussite du projet.

- Le choix matériel et son renouvellement : Il ne faut pas céder aux sirènes des sociétés qui vont équiper la structure. Elles doivent travailler de pair avec la société éditrice du logiciel afin de proposer un devis réaliste sans courir vers les dernières machines où les marges sont importantes. La mise en place du réseau passe par un serveur Mac ou PC puissant, qu'il faudra renouveler avec l'évolution logicielle, gourmande en mémoire vive et les capacités de stockage sur disque dur, surtout si vous gardez des images. L'encombrement des ordinateurs et de ses périphériques (scanner, photocopieuse et imprimantes) invite à choisir des solutions compactes intégrées, dont les prix sont maintenant abordables.

- La maintenance logicielle et matérielle ainsi que la sauvegarde des données sont capitales et ne se font sentir que lorsque la panne est déjà arrivée. C'est généralement le talon d'achille des sociétés éditrices et matérielles, car la main d'ouvre et la disponibilité sont chères. Il faut exiger une hot line et un contrat annuel qui garantissent une intervention rapide avec une facturation clairement indiquée.

Le choix du logiciel

Le marché des logiciels spécifiques à notre spécialité est très étroit, car nous ne sommes pas très nombreux vis-à-vis des généralistes. Sans rentrer dans le débat évoqué dans l'introduction, l'utilisateur doit rechercher les éléments qu'il juge indispensables à son exercice quotidien sans négliger les choix futurs qu'il sera amené à prendre. Le patient est au centre des différentes liaisons informatiques et son dossier idéal doit tenir compte de l'ensemble des consultations et examens qui le concernent (schéma 1).

Notre spécialité comporte cependant un trépied regroupant la gastroscopie, la coloscopie et l'échographie autour duquel gravitent des techniques plus pointues mais plus restreintes qui recherchent également des interfaces homme/machine utilisant des programmes logiciels sophistiqués. L'exemple de la capsule Given Imaging illustre bien la nécessité, pour le constructeur, de mettre au point un logiciel spécifique et de proposer une solution informatique prête à l'emploi.

Trois types de logiciels spécifiques sont présents sur le marché : les logiciels généralistes personnalisés à la demande, les logiciels d'endoscopie connectés au vidéo-endoscope (photo 1) et les logiciels gérant l'ensemble des données, de la consultation interniste aux examens et à l'hospitalisation.

- Les premiers s'intéressent au bureau du gastroentérologue et à sa télétransmission, mais ne sont pas capables d'intégrer la CCAM actuelle (et a fortiori la future, attendue début 2004) et fournissent des glossaires spécifiques insuffisants.

- Les seconds, comme Endobase III sont à la pointe de la technique endoscopique, gérant l'image et la terminologie minimale standardisée chère aux hospitaliers avec les évolutions de la traçabilité matérielle. Leur export vers le dossier médical et la télétransmission n'est pas abordé et les cantonnent aux plateaux techniques lourds en relation avec l'informatique hospitalière. Ils permettent un stockage des images ou de courts films si le disque dur atteint le gigaoctet.

- Enfin parmi les derniers, Endomac II, utilise des blocs textes pratiques, issus des classifications internationales. Il est cependant mis en péril par son manque d'évolutivité à court terme et sa pérennité. Nautilus utilise un important lexique de termes médicaux qui lui permet de s'affranchir des interfaces classiques (maquettes, questionnaires à choix multiples etc.) sans liaison avec la CIM 10. Doc'Ware va offrir une solution matérielle et logicielle de bonne qualité, « clé en main », en contrepartie d'une transmission informatique des données patients anonymisés, via la société BKL Thalès.

Il est donc indispensable de chercher le logiciel qui correspond le mieux à votre exercice en choisissant une société éditrice nationale, reconnue par Sésame Vitale, utilisant un standard reconnu (accès, D base, 4D ou oracle), dont les mises à jour sont régulières avec un code source accessible. Ce dernier permettra d'exporter les données en cas de changement. Son paramétrage doit être simple, si on veut éviter l'intervention tarifée de l'éditeur.

Quatre critères, structuration, sécurité, traçabilité et communication résument un logiciel médical moderne. Ses caractéristiques sont, outre les fonctions généralistes classiques, l'édition des comptes rendus sur papier fax ou E mail en utilisant des blocs textes pour les pathologies les plus simples, l'intégration de la future CCAM et des diagnostics de la CIM 10, la communication avec la biologie/l'ana-path., ainsi que la possibilité d'intégrer la capture d'images endoscopiques. La grille d'évaluation d'un logiciel a été déjà abordée par la commission informatique du CREGG et peut être facilement accessible sur www.cregg.org.

Les prix de base s'échelonnent habituellement de 1500 à 3000 euros sans compter la maintenance très variable d'un éditeur à l'autre. Les offres d'abonnement tout compris, autour de 110 euros par poste méritent d'être envisagées pour une première installation sans souci.

Conclusion

Nous sommes entrés dans une aire de changement où se profilent d'importantes manouvres informatiques développées sur un Internet sécurisé avec la bénédiction ministérielle.

Celles-ci seront certainement dictées par la CNAMTS après la fin de la concession du Réseau Santé Sociale à Cegetel qui se termine le 31 octobre 2004. Le désir d'uniformiser une messagerie sécurisée, voire un logiciel partagé, homologué par le GIP-CPS sera dévolu à de grandes sociétés et sonnera le glas de notre indépendance, ainsi que la mort des petites sociétés éditrices. En effet, les nouvelles normes 1.40 de Sésame Vitale viennent d'arriver et constituent un défi particulièrement difficile à surmonter pour les petits éditeurs. Le logiciel médical gastroentérologique sera donc nécessairement communicant avec d'autres structures privées et publiques en utilisant des règles normalisées d'identification du patient (www.afnor.fr) .

Que faire en attendant ? Pour ceux qui désirent s'informatiser, choisir la configuration minimale requise et opter pour un grand éditeur (Cegedim ou France Télécom) qui survivra à l'épuration du marché. Pour ceux qui ont déjà goûté aux joies et aléas de l'informatique médicale, attendre et voir si leur société éditrice sait s'adapter, en regardant de près l'évolution du marché et en testant tranquillement les logiciels concurrents.