Généralités

Epidémiologie

En Europe, l’incidence est de 2 à 5/100 000 par an. La cirrhose est présente dans 95% des cas. La cause la plus fréquente est la cirrhose d’origine alcoolique devant les cirrhoses liées aux virus de l’hépatite C (dont le nombre devrait s’accroître durant les prochaines années) et de l’hépatite B.

Anatomopathologie

La forme la plus fréquente est le carcinome hépato-cellulaire sur cirrhose. Plus rares, le carcinome hépato-cellulaire sur foie sain, et le carcinome fibrolamellaire chez la femme jeune.

Classification TNM

T1 Tumeur unique <2 cm dans son plus grand diamètre sans envahissement vasculaire.
T2 Tumeur unique <2 cm dans son plus grand diamètre avec envahissement vasculaire, ou multiples tumeurs <2 cm dans leurs plus grands diamètres, limitées à un lobe, ou tumeur unique > 2 cm dans son plus grand diamètre sans envahissement vasculaire.
T3 Tumeur unique > 2 cm dans son plus grand diamètre avec envahissement vasculaire, Ou multiples tumeurs palpables > 2 cm dans leurs plus grands diamètres, limitées à un lobe, avec ou sans invasion vasculaire.
T4 Multiples tumeurs dans les 2 lobes, ou tumeur(s) envahissant une branche majeure de la veine porte et le tronc porte pédiculaire.
N0 Absence d’envahissement ganglionnaire
N1 Envahissement ganglionnaire
M0 Absence de métastases à distance
M1 Présence de métastases à distance

Pronostic

La survie à 5 ans en cas de carcinome hépato-cellulaire sur cirrhose est inférieure à 5 %. En cas de carcinome hépato-cellulaire sur foie sain et de carcinome fibrolamellaire, la survie est de 30 à 40 %.

Outre le stade TNM, l’élement déterminant est la gravité de la cirrhose sous-jacente, le plus souvent évaluée par la classification de Child-Pugh.

Diagnostic

Symptomatologie

La maladie est le plus souvent asymptomatique, dépistée dans le cadre du bilan initial ou de surveillance d’une cirrhose. Elle peut être responsable d’une décompensation oedémato-ascitique, d’une hémorragie digestive, et plus rarement de douleurs de l’hypochondre droit (atteinte de la capsule du foie), d’une fièvre inexpliquée ou d’une altération de l’état général.

Moyens diagnostiques

• L’imagerie détecte le ou les nodules hépatiques (maladie uni ou multi-focale) : échographie, scanner et en cas de doute IRM sont nécessaires.
• Le diagnostic doit être affirmé par une ponction réalisée sous guidage échographique (et en l’absence de contre-indications : hémostase trop altérée, ascite abondante).
• Le dosage sanguin de l’alpha-foeto-protéine est utile mais peut être normal dans 20% des cas.

Bilan préthérapeutique

• Bilan d’extension de la tumeur : scanner thoraco-abdominopelvien, scintigraphie osseuse si douleurs osseuses.

• Bilan de gravité de la cirrhose : tests biologiques hépatique, fibroscopie oesogastroduodénale à la recherche de signes d’hypertension portale (varices oesophagiennes).

Méthodes thérapeutiques

Pour le carcinome hépato-cellulaire sur cirrhose :

1. La résection chirurgicale
Elle est réalisable dans environ 10 % des cas. Elle n’est possible qu’en cas de lésion limitée et si elle laisse en place un foie restant suffisant.

2. La transplantation hépatique
Ses indications sont en cours d’évaluation. Elle ne s’adresse en principe qu’aux petites tumeurs hépatiques multiples ou en cas de cirrhose sévère. La transplantation pose des problèmes de coût, d’immunosuppression et surtout de pénurie de greffon.

3. L’alcoolisation et la radiofréquence
Il s’agit de techniques réalisables par voie per-cutanée (geste échoguidé) ou lors d’une chirurgie. Ce sont des alternatives à la chirurgie pour les tumeurs localisées de moins de 4 cm, notamment si la fonction hépatique est incompatible avec l’intervention.

4. La chimio-embolisation intra-artérielle hépatique
Cette technique consiste à administrer une chimiothérapie par voie intra-artérielle après cathétérisme sélectif de l’artère hépatique puis à emboliser celle-ci. Cette technique qui nécessite parfois plusieurs séances et une hospitalisation de quelques jours est actuellement de nouveau très utilisée.

5. La chimiothérapie systémique
Il n’y a pas de bénéfice thérapeutique démontré, mais plusieurs traitements sont en évaluation.

6. L’hormonothérapie
Les traitements anti-oestrogènes semblent avoir un effet marginal. D’autres traitements (dérivés de la sandostatine) sont en évaluation.

7. La radiothérapie
La RT externe est très délicate ou nécessite une technique conformationnelle. La radiothérapie métabolique (injection de lipiodiol radioactif) est pratiquée dans certains centres.

Stratégies thérapeutiques

- Pour les formes métastatiques, on discutera chimiothérapie, hormonothérapie ou soins palliatifs.

- Pour les formes limitées au foie, la chirurgie est toujours discutée en première intention. Si elle n’est pas possible, les traitements locaux (radiofréquence ou alcoolisation) sont préférés en cas de petite tumeur, la chimioembolisation sinon.

Les dossiers doivent être discutés en réunion multidisciplinaire.