Généralités

Epidémiologie

En France, l’incidence est de 33 000 nouveaux cas par an (côlon et rectum), c’est donc le cancer le plus fréquent avec le cancer du sein. Le sex-ratio est proche de 1. Il est responsable d’environ 16000 décès par an. Il existe des groupes à risque pour ce cancer (polypose familiale, syndrome de Lynch, antécédent personnel de cancer du colon ou de polype colique, antécédent familial de cancer du colon avant 60 ans, maladies inflammatoires coliques évoluées). Un dépistage génétique en cas de maladie familiale est possible.

Dans 90% des cas, le cancer survient sur un polype pré-existant. L’ablation des polypes du colon lors de la coloscopie prévient la survenue du cancer du colon.

Anatomopathologie

Les adénocarcinomes représentent 95% des cancers, le plus souvent avec une architecture glandulaire type lieberkühnien, plus rare est la forme colloïde.

Classification TNM

T1 muqueuse ou sous muqueuse
T2 musculeuse
T3 sous-séreuse ou tissus périrectaux non péritonisés
T4 péritoine viscéral ou envahissement des organes et des structures adjacentes
N0 pas de ganglion (au moins 8 ganglions analysés)
N1 1 à 3 ganglions
N2 4 ganglions ou plus
M0 pas de métastase
M1 métastases

Pronostic

En cas de métastases non opérables, le pronostic chute à moins de 5% de survie à 5 ans, en cas d’envahissement ganglionnaire, il varie de 40 à 65% et est supérieur à 90% pour les tumeurs T1.

Il est plus mauvais en cas d’occlusion ou de forme perforée. Certains terrains génétiques comme les tumeurs MSI + survenant plutôt chez le sujet jeune et sur le côlon droit, semblent de meilleur pronostic.

Diagnostic

Symptomatologie

La symptomatologie varie selon la localisation de la tumeur. Les tumeurs basses du rectum peuvent être responsables d’un syndrome rectal avec faux-besoins, douleurs et rectorragies. Les tumeurs du côlon gauche sont souvent révélées par des troubles du transit, voire une occlusion. Les tumeurs coliques droites peuvent occasionner des anémies ferriprives et des signes septiques.

En pratique, toute modification inhabituelle du transit et /ou présence de rectorragie doit faire évoquer cette maladie.

Moyens diagnostiques

Le diagnostic est assuré par la colonoscopie, réalisée après préparation soigneuse, et au mieux sous anesthésie. Les biopsies sont indispensables. En outre elle apprécie le caractère hémorragique ou sténosant de la tumeur.

Le lavement baryté n’est utilisé qu’en cas d’échec, de même que la coloscopie virtuelle par scanner, il ne permet pas de biopsie.

Bilan préthérapeutique

Le bilan d’extension comprend au minimum une radiographie pulmonaire et une échographie hépatique, remplacée au mieux par un scanner thoraco-abdominal.

Méthodes thérapeutiques

1. La chirurgie
C’est le seul traitement curatif et doit toujours être discuté.
Le cancer du côlon droit relève de la colectomie droite, le cancer du côlon gauche de la colectomie segmentaire, le cancer de la jonction recto-sigmoïdienne ou du haut - moyen rectum de la résection antérieure. Le tiers inférieur du rectum est traité par résection suivie de la création d’un réservoir ou par amputation abdominopérinéale en cas de tumeur très basse. L’excision du mésorectum est indispensable.
L’exérèse des métastases hépatiques et pulmonaires est réalisée si possible. Dans ce cadre, la destruction des métastases de moins de 4 cm par radiofréquence per-opératoire en complément de la chirurgie ou par voie percutanée est en cours d’évaluation.

2. La chimiothérapie
La base du traitement est le 5FU modulé par l’acide folinique (AF) en situation adjuvante et métastatique.
L’oxaliplatine et l’irinotécan peuvent être associées avec le 5-FU modulé en première ou seconde ligne métastatique.
L’UFTet la capécitabine sont des prodrogues orales du 5Fu en cours de développement.
En situation métastatique, la chimiothérapie multiplie par 4 la survie et permet des survies supérieures à 18 mois.

3. L’immunothérapie
Des vaccins tumoraux sont en cours d’étude, vaccin autologue ou anti-ACE.

Stratégies thérapeutiques

1. Cancers métastatiques

La chirurgie des métastases ou leur destruction par radiofréquence doit toujours être discutée d’emblée, et au cours de l’évolution sous traitement de chimiothérapie.
Si elle n’est pas possible, la résection de la tumeur colique primitive ne s’impose qu’en cas de lésion hémorragique ou sténosante.
Sinon, le malade doit être traitée par chimiothérapie.

2. Cancers non métastatiques

• Cancers du côlon et du haut rectum
  Après chirurgie, une chimiothérapie adjuvante doit être proposée pendant 6 mois en cas d’envahissement ganglionnaire.
  
  
• Cancers du bas et moyen rectum.
  L’opération sera réalisée après radiothérapie préalable de façon à diminuer le risque futur de rechute locale.