Généralités

Epidémiologie

L’incidence est toujours en baisse avec une diminution constante depuis la seconde guerre mondiale, sauf pour les cancers du cardia qui augmentent régulièrement. L’incidence annuelle en France est de 7 à 8 000 nouveaux cas par an.
Les facteurs de risque sont :

• nutritionnels, l’alimentation salée, la consommation de nitrates, la faible consommation de vitamines A et C,
• médicaux : l’infection à hélicobacter pylori, bactérie responsable de gastrite chronique et d’ulcère, les gastrites chroniques atrophiques (maladie de Biermer) ou hypertrophique (maladie de Ménétrier), les gastrites anastomotiques.
• le tabagisme
• familiaux plus rarement.

Anatomopathologie

On utilise la classification de Lauren qui distingue :

• les formes intestinales (plutôt bien différenciées),
• les formes diffuses (plutôt mal différenciées, invasives, avec peu de cohésion cellulaire ou à cellules indépendantes souvent appelées linites).

Les lymphomes gastriques ont un pronostic et un traitement radicalement différents.

Classification TNM

T0 pas de tumeur
Tis tumeur in situ
T1 extension à la sous-muqueuse
T2 extension à la musculeuse
T3 extension à la séreuse
T4 extension aux organes N0 pas de ganglion
N1 jusqu’à 6 ganglions envahis
N2 jusqu’à 15 ganglions envahis

Pronostic

Toutes formes confondues la survie est classiquement inférieure à 10% à 5 ans. Le principal facteur pronostic, en dehors des métastases, est l’existence d’un envahissement ganglionnaire. Ainsi la survie passe de 75 % à 5 ans pour les formes T1-2 N1 M0 contre moins de 30 % à 5 ans an cas de N1.

La résection chirurgicale n’est possible que dans moins de 50 % des cas, la survie à long terme n’excédant pas 45 % (30% pour les formes N+). La mortalité opératoire est de 5 %.

Diagnostic

Symptomatologie

Ce cancer est souvent diagnostiqué tardivement sauf en cas d’atteintes du cardia (dysphagie) ou du pylore (vomissements). Il peut être révélé par une anémie ferriprive, rarement une hémorragie digestive. Il est souvent diagnostiqué au stade métastatique (anorexie, amaigrissement, ganglion de Troisier, hépatomégalie?).

Moyens diagnostiques

 Le diagnostic repose sur la gastroscopie, réalisée avec ou sans anesthésie. Elle localise la tumeur (le plus souvent de forme ulcéro-bourgeonnante) et permet des biopsies indispensables pour le diagnostic. L’echo-endoscopie et le scanner complètent le bilan d’extension.

Les marqueurs tumoraux (ACE, CA 19-9) n’ont pas de valeur diagnostique car peu spécifiques mais peuvent être utilisés pour le suivi.

Bilan préthérapeutique

Il comprend d’abord une gastroscopie et un scanner. En l’absence de métastases au scanner, une écho-endoscopie précisera au mieux l’extension locale et ganglionnaire avant la chirurgie.

Méthodes thérapeutiques

1- La chirurgie

C’est le seul traitement potentiellement curateur des cancers gastriques. Il est réalisable chez moins de 50 % des patients. Le geste relativement lourd (gastrectomie totale le plus souvent avec anastomose oeso-jéjunale) entraîne de lourdes complications nutritionnelles (syndrome du petit estomac) avec généralement un important amaigrissement. La réalisation d’un curage ganglionnaire complet rend le geste encore plus lourd.

2- La radio-chimiothérapie

Elle améliore la survie après exérèse des tumeurs de l’estomac et peut aussi être utile en cas de cancer du cardia non résécable.

3- La chimiothérapie

En cas de maladie métastatique, par rapport aux soins palliatifs, elle améliore la survie et la qualité de vie.
Par contre elle n’a pas encore fait la preuve de son effiacité en situation adjuvante.

Stratégies thérapeutiques

Pour les formes localisées, la stratégie thérapeutique commence par la chirurgie. Une ARCC est désormais systématiquement proposée en traitement adjuvant en cas d’envahissement ganglionnaire.
Pour les formes métastatiques, le traitement est la chimiothérapie. Il n’y a pas d’indication à la chirurgie sauf cas exceptionnels, comme la chirurgie d’hémostase.