Généralités

Epidémiologie

Les principaux facteurs de risque sont l’alcool et le tabac pour les carcinomes épidermoides, l’obésité et le reflux gastro-oesophagien pour l’adénocarcinome. On enregistre près de 4500 nouveaux cas par an en France. En cas d’éthylo-tabagisme, le cancer de l’osophage est souvent associé aux autres cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) et des voies urinaires à rechercher systématiquement. Il concerne encore 9 hommes pour 1 femme.

Anatomopathologie

Le carcinome épidermoïde reste le plus fréquent mais les adénocarcinomes sont en proportion croissantes. Ces derniers concernent essentiellement le 1/3 inférieur de l’osophage.
5 à 10 % des malades sont métastatiques lors du diagnostic.

Classification TNM

On distingue quatre segments :

• cervical, de 15 à 18 cm des arcades dentaires (AD),
• thoracique 1 /3 supérieur jusqu’à la carène, à 24 cm des AD,
• thoracique 1 /3 moyen jusqu’à 32 cm des AD,
• thoracique 1 /3 inférieur jusqu’à la jonction oeso-gastrique à 40 cm des AD.

T
T1 tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse
T2 tumeur envahissant la musculeuse
T3 tumeur envahissant l’adventice
T4 tumeur envahissant les structures adjacentes

N
N0 pas d’adénopathies régionales métastatiques
N1 adénopathies régionales métastatiques :
Oesophage cervical : ganglions cervicaux et/ou sus-claviculaires
Oesophage thoracique : ganglions médiastinaux
Ganglions coeliaques : toujours cotés M1 (M1a pour les cancers thoraciques inférieurs et M1b pour les autres)

M
M0 pas de métastases à distance
M1 métastases à distance

Oesophage thoracique supérieur : M1a = ganglion cervical, M1b = autre métastase à distance
Oesophage thoracique moyen : pas de M1a, M1b = ganglion cervical ou coeliaque ou autre à distance
Oesophage thoracique inférieur : M1a = ganglion coeliaque, M1b = autre métastase à distance

Pronostic

La médiane de survie globale est de 10 mois. La survie à 5 ans chez les patients opérés est d’environ 20%.

Diagnostic

La dysphagie est le principal symptôme, souvent tardif et d’intensité croissante. Elle entraîne souvent une grande dénutrition. Des signes pulmonaires (toux à l’alimentation) ou ORL ( dysphonie par paralysie récurrentielle) sont possibles.

Moyens diagnostiques

La gastroscopie permet le diagnostic confirmé par les biopsies réalisées. Un scanner thoraco-abdominal est indispensable et en cas d’absence de métastase sera complété par une écho-endoscopie. Un bilan pulmonaire avec fibroscopie et ORL sont souvent indispensables. De même que la palpation des creux sus-claviculaires .

Bilan préthérapeutique

Il se développe sur deux axes :

Bilan de la maladie  : recherche d’une contre-indication à la chirurgie (envahissement de la trachée ou de l’aorte..), et recherche de métastases.

Bilan du terrain  : cancers associés en cas d’éthylo-tabagisme, existence d’une cirrhose, d’une dénutrition ou d’une insuffisance respiratoire.

Méthodes thérapeutiques

1- la chirurgie

La chirurgie est actuellement la seule méthode considérée comme potentiellement curatrice, elle n’est possible que chez environ 12 à 25 % des patients. C’est une intervention lourde avec oesophagectomie subtotale et remplacement oesophagien par une gastroplastie. Plusieurs voies d’abord sont nécessaires.

2- l’ARCC
C’est le traitement de référence des tumeurs non réséquées. Ses modalités d’application et la chimiothérapie associée (5-FU, cisplatine) dépendent aussi du terrain.

3- la chimiothérapie
Elle est indiquée pour des maladies métastatiques dans un objectif palliatif.


4- le traitement symptomatique
Une endoprothèse peut être utilisée à titre exclusif ou comme premier temps d’un traitement non chirurgical. Elle permet une résolution immédiate de la dysphagie et est indispensable en cas de fistule oeso-bronchique.Elle se pose par voie endoscopique sous anesthésie.

Stratégies thérapeutiques

Elle dépend autant du stade anatomo-clinique que de l’état général du patient.

• le patient est opérable et porteur d’une tumeur résécable : la résection chirurgicale est le traitement standard.
• le patient est opérable mais non résécable : L’ARCC est le traitement de référence.

Pour les autres patients (inopérables et / ou métastatiques), le traitement doit tenir compte de la gêne fonctionnelle, de l’état général, du statut métastatique.