Certaines maladies chroniques nécessitant des soins réguliers de longue durée donnent droit à une prise en charge à 100 % par la Sécurité Sociale. Tel est le cas de la rectocolite ulcéro-hémorragique et de la maladie de Crohn dans leurs formes «évolutives» qui figurent dans la liste des 30 affections de longue durée (ALD) établie par le Haut Comité de la Sécurité Sociale. Un assuré ou un de ses «ayant droit» qui se trouve atteint d’une affection figurant sur cette liste, bénéficiera, pour les seuls frais occasionnés par le traitement de la maladie en question, de l’exonération totale du paiement du ticket modérateur. Cette exonération s’applique à la totalité des dépenses de santé, y compris les dépenses correspondant à l’achat de médicaments à «vignette bleue». Dans le cas des MICI le libellé de l’ALD comporte l’adjectif «évolutives». Ceci implique certaines contraintes, liées à l’interprétation des textes, à bien connaître.

RCH : Faire la demande au moment d’une poussée

Dans le cadre de la rectocolite ulcéro-hémorragique, le caractère évolutif de la maladie est défini par «l’existence d’une diarrhée et/ou d’un syndrome dysentérique le plus souvent muco-hémorragique parfois associés à des signes généraux et/ou à des manifestations systémiques». Une prise en charge à 100 % de la maladie doit donc intervenir à l’occasion d’une poussée de la maladie pour une période de douze mois.

Au terme de cette période de douze mois, la situation doit être reconsidérée. La prise en charge sera reconduite pour une nouvelle période de douze mois, excepté le cas où la maladie est restée silencieuse pendant les six derniers mois au moins, avec confirmation de l’amélioration clinique à l’endoscopie. Dans ce cas, l’exonération du ticket modérateur peut être suspendue, le coût du traitement d’entretien ne justifiant pas en soi le maintien de l’exonération.

Quant à la surveillance endoscopique des formes étendues et anciennes, elle ne pose pas de problème de remboursement puisqu’une coloscopie totale (cotée K 80) bénéficie toujours d’une prise en charge à 100 % avec exonération du ticket modérateur.

Enfin, les patients qui ont subi une colectomie totale peuvent bénéficier d’une prise en charge à 100 % durant les douze mois suivant l’intervention et tant que persistent des séquelles nécessitant des soins particuliers.

La maladie de crohn, largement prise en charge

Toute maladie de Crohn dont le diagnostic est parfaitement établi sur l’ensemble des données cliniques, morphologiques et histologiques peut être prise en charge à 100 %.

Seules les formes de la maladie, opérées et «blanchies» chirurgicalement (intervention au cours de laquelle il a été possible d’enlever toutes les lésions inflammatoires), n’ayant pas de séquelles postopératoires nécessitant un traitement régulier, et sans récidive dans les deux ans suivant la chirurgie, pourraient ne plus bénéficier de la prise en charge du ticket modérateur.

Comment accéder au bénéfice de l’A.L.D. ?

Le mécanisme est enclenché par la remise au patient d’un certificat médical établi par le médecin (généraliste ou spécialiste) à l’intention du médecin chef de la Caisse d’Assurance Maladie, certificat que le patient doit adresser à sa Caisse.

Dans les semaines qui suivent, le médecin qui a rédigé le certificat reçoit un dossier à compléter avant de le retourner au médecin-chef de la Caisse expéditrice.

L’avis du Contrôle Médical est rendu au vu du dossier médical établi par le médecin-traitant comportant, outre le diagnostic précis et confirmé par les examens nécessaires, un programme thérapeutique adapté et conforme aux données médicales validées.

La prise en charge est accordée, par les Caisses Primaires d’Assurance Maladie, pour une période ne pouvant excéder vingt-quatre mois, sur avis conforme du Contrôle Médical.

Mesures propres aux enfants

Une Allocation d’Éducation Spéciale peut être sollicitée auprès du Centre qui gère les prestations familiales du malade. Elle est accordée, pour un an et éventuellement renouvelable jusqu’à 20 ans, en fonction des problèmes rencontrés au niveau de la scolarité et liés à une pathologie lourde (séquelles de traitement chirurgical par exemple). Elle prend la forme d’une allocation financière, versée mensuellement, qui varie selon la catégorie (I à III) attribuée par la Commission Départementale d’Éducation Spéciale.