La ou les causes des MICI restent encore mystérieuses malgré les multiples recherches effectuées dans ce domaine. Si initialement les recherches se sont concentrées sur une origine infectieuse, au fil des ans d’autres étiologies sont apparues probables : génétique en particulier, immunologique, sans oublier les facteurs environnementaux.

Le mécanisme physiopathologique commun aux MICI est l’inflammation de la muqueuse intestinale. Cette inflammation est créée par une activation du système immunitaire intestinal qui est déclenché à la fois par des facteurs génétiques et par des facteurs environnementaux.

Les données de l’épidémiologie

L’ hémisphère Nord, le plus touché :
La répartition des MICI est très inégale. A l’échelon mondial : elle est beaucoup plus fréquente dans l’hémisphère Nord que dans l’hémisphère Sud (à l’exception des populations blanches d’Australie, d’Afrique du Sud et de Nouvelle Zélande). Toutefois cette différence tend à se réduire au fil des ans. Cette inégalité de la répartition des MICI suggère que des facteurs ethniques et/ou géographiques influent sur leur fréquence. La population blanche de souche européenne est la plus à risque quel que soit le pays. Au sein de cette population prédisposée, l’incidence des MICI dans la population juive est de 2 à 5 fois plus forte en particulier chez les juifs Ashkénazes originaires d’Europe centrale. Cette prédisposition ethnique suggère l’existence d’une prédisposition génétique.
La fréquence des MICI est en progression depuis les dernières décennies. Les progrès techniques réalisés, notamment le développement de l’endoscopie, permettent de diagnostiquer un nombre croissant de patients atteints ; mais cela ne suffit pas à expliquer la progression de la maladie dans tous les pays depuis la seconde guerre mondiale. Le changement de mode de vie intervient probablement (voir facteurs d’environnement).
En France, la fréquence de la maladie est difficile à apprécier. Le premier registre des maladies inflammatoires a été créé en 1988 dans le Nord de la France. Ce type de registre se développe dans d’autres régions (Puy de Dôme, Bretagne, Midi-Pyrénées,...).
L’incidence de la rectocolite hémorragique (RCH) est estimée à 3-6 nouveaux cas par an pour 100 000 adultes. La prévalence de la RCH est de 30 à 100 cas pour 100 000 habitants. L’incidence de la maladie de Crohn varie, selon les pays, de 1 à 10 nouveaux cas par an pour 100 000 adultes. Sa prévalence est estimée à 10-100 cas pour 100 000 personnes.

Les facteurs génétiques

Les agrégations familiales
Dans la plupart des séries, on note que 8 à 10 % des patients atteints de maladie de Crohn ont un ou plusieurs parents atteints de la même maladie : on parle d’agrégation familiale. Pour la RCH, les agrégations familiales paraissent moins fréquentes (6 %).
Dans une famille, la concordance pour une maladie est la règle, mais les familles mixtes comportant à la fois une RCH et une maladie de Crohn ne sont pas rares ce qui est le témoin de l’intervention d’autres facteurs que les facteurs génétiques. Ainsi la prévalence des MICI chez les apparentés au premier degré (enfants, parents, frères et sœurs) de sujets malades est de 1,7 % pour la maladie de Crohn et de 1 % pour la RCH. Ce risque pour les apparentés au 2ème degré (petits-enfants, grands-parents) est 5 à 10 fois moindre.
Toutefois, si ces chiffres bruts peuvent paraître inquiétants, il faut savoir qu’en fait on estime que le risque empirique lorsqu’un parent est porteur de MICI d’avoir un enfant atteint par le même type d’affection est de 1 à quelques pour cent.

Ces agrégations familiales suggèrent l’existence d’un ou plusieurs facteurs génétiques de prédisposition, mais peuvent aussi traduire l’existence d’un facteur environnemental partagé par les membres d’une même communauté.
Les formes familiales, qui ont surtout été étudiées dans la maladie de Crohn (au cours de laquelle elles sont plus fréquentes), n’ont pas de caractère spécifique. On a souvent évoqué un âge de début plus jeune et une atteinte du grêle plus fréquente, mais il semble qu’il s’agisse de données erronées liées à un biais de recrutement.

Les gênes favorisants
Les caractères spécifiques à chaque individu sont contenus dans les chromosomes au nombre de 23 paires (dans chaque paire de chromosome l’un provient du père et l’autre de la mère). Chaque chromosome possède des gènes qui contiennent les informations élémentaires. Chaque gène est localisé à un endroit spécifique du chromosome (locus). Ce sont ces gènes et leurs rôles que les scientifiques cherchent à identifier. Certains spécialistes travaillent sur les gènes qui pourraient favoriser la survenue des MICI. Afin d’avancer dans cette entreprise, deux types de voie de recherche se sont fait jour :
Les études de liaisons d’association
Elles comparent la présence d’un même gène chez différents malades. Ces
travaux ont permis de retrouver une association positive entre la présence des gènes HLA-DRBA 01et 07 et la maladie de Crohn,
Les études de liaison
Elles tentent de détecter dans des formes familiales de MICI des gènes de susceptibilité. Un gène IBD1 a été détecté sur le chromosome 16 pour la maladie de Crohn, d’autres locus de susceptibilité ont été identifiés sur les chromosomes 3, 7 et 12 à la fois pour la maladie de Crohn et pour la RCH.

Les facteurs environnementaux

Le tabac
Plusieurs travaux ont montré que le tabagisme actif augmente le risque d’apparition de la maladie de Crohn. Il augmente également, en cas de maladie déclarée, le risque de réintervention et de nécessité de traitement immuno-suppresseur, surtout chez la femme. Cet effet délétère du tabac n’est pas observé au cours de la RCH, l’utilisation de patchs à la nicotine a même été préconisée dans le traitement des poussées de RCH avec des résultats toutefois aléatoires.
De toute façon, il est hors de question d’inciter à fumer un patient porteur de RCH à l’occasion d’une poussée ou pour prévenir une rechute compte-tenu de ses effets néfastes et gravissimes (respiratoires, cardiovasculaires, cancérigènes).

La contraception orale
Contrairement à ce qui avait été évoqué il y a quelques années, il ne semble pas que la contraception orale favorise l’éclosion ou l’aggravation d’une MICI, en particulier d’une maladie de Crohn.

Le mode de vie, l’alimentation, les facteurs psychologiques
Un antécédent d’appendicectomie protègerait du risque de RCH, aucune explication n’a été actuellement donnée à ce phénomène. Certaines enquêtes ont montré que les patients atteints de MICI avaient une alimentation particulièrement riche en margarine et en sucres raffinés et pauvre en fibres alimentaires.
Pourtant d’autres travaux ne retrouvent pas ces résultats. Donc du côté des habitudes alimentaires, aucune certitude et surtout, comme cela sera abordé plus loin, aucun régime n’est susceptible de prévenir une rechute. Il convient donc que l’alimentation soit aussi proche que possible de la normale.
S’il est possible que les situations de stress puissent favoriser une poussée évolutive, il n’a jamais été démontré qu’un facteur psychiatrique ou qu’un événement de la vie pouvait déclencher l’apparition ou une poussée de MICI.

Les agents infectieux
De nombreux agents infectieux ont été incriminés dans l’origine des MICI qu’il s’agisse de mycobacterium paratuberculosis, du virus de la rougeole, de listeria monocytogenes ou de nombreux autres, mais aucune confirmation n’a pu être apportée. Actuellement le rôle de la flore intestinale est de plus en plus évoqué.

Des facteurs étiologiques et la physiopathologie
Ainsi, actuellement on pense qu’au cours des MICI :

Il y aurait une augmentation de la perméabilité intestinale. Cette augmentation de la perméabilité est favorisée par le terrain génétique mais aussi par certains facteurs environnementaux (comme le tabac au cours de la maladie de Crohn, voire médicamenteux comme les anti-inflammatoires). Cette augmentation de la perméabilité permettrait la pénétration de molécules étrangères à l’intérieur de la muqueuse. Celles-ci stimuleraient des cellules immunocompétentes (les lymphocytes T et les macrophages notamment).
A cette stimulation, ces cellules immunocompétentes répondraient en fabriquant des cytokines inflammatoires (protéines favorisant l’inflammation, par exemple le TNF alpha) en excès. Celles-ci agiraient ensuite sur des cellules cibles en se fixant sur des récepteurs spécifiques pour activer une cascade d’événements à l’intérieur de la cellule (synthèse de protéines de l’inflammation) aboutissant à l’inflammation de la muqueuse intestinale et surtout à la poursuite de cette inflammation.
L’impossibilité d’arrêter cette réaction en chaîne serait déterminée génétiquement.

C’est une meilleure compréhension de ces phénomènes qui a conduit à l’utilisation en pratique de l’Infliximab® (anticorps de synthèse, issu des techniques de génie génétique, ayant pour but de bloquer l’action d’une cytokine inflammatoire, le TNF alpha) dont l’efficacité est remarquable dans certaines formes de maladie de Crohn. Mais d’autres progrès sont à venir dans peu de temps avec le développement de thérapeutiques plus ciblées. Il n’y a aucun doute à ce sujet.