Les signes de la maladie

Introduction
Historique des MICI
Ce que l’on sait de la pathogénie, de l’épidémiologie, de la fréquence et des facteurs favorisants
Apprendre à vivre avec une maladie inflammatoire chronique intestinale
Les signes de la maladie
Les étapes du traitement médical
La place de la chirurgie dans le traitement
L’alimentation : des conseils diététiques au traitement nutritionnel
Questions autour de la grossesse
Les formes de la maladie chez l’enfant
La déminéralisation osseuse au cours des MICI
Questions autour du cancer
Voyages et loisirs : Questions pratiques
Glossaire
Crédits

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Bien que la maladie de Crohn et la rectocolite ulcéro-hémorragique (RCH) fassent partie d'un même groupe de maladies - les MICI - leur expression clinique et leur évolution sont différentes. Nous examinerons donc successivement l'une et l'autre. En revanche, les explorations conduisant au diagnostic et utiles à la surveillance sont les mêmes. C'est pourquoi, elles sont regroupées à la fin du chapitre.

La maladie de Crohn

Les symptômes

La maladie peut s'exprimer par des signes digestifs mais également par des signes non digestifs (on parle alors de manifestations extra-digestives de la maladie, ce qui est également vrai pour la recto-colite). Les signes digestifs La maladie pouvant toucher tous les segments du tube digestif (de la bouche à l'anus), les modes de présentation peuvent être différents.

Néanmoins on distingue principalement 4 symptômes d'appels :

  1. Des douleurs qui peuvent être de siège et d'intensité variable.
  2. De la diarrhée, là encore de manière très variable (parfois abondantes s'accompagnant d'une mauvaise absorption des aliments, parfois modérée voire alternant avec des épisodes de constipation).
  3. Des signes digestifs spécifiques : présence de sang ou de glaires dans les selles, parfois de fausses envies d'aller à selles.
  4. n retentissement variable sur le poids (amaigrissement) et l'état général (fatigue excessive notamment, éventuellement de la fièvre).

En fonction de la localisation sur le tube digestif, certains signes peuvent prédominer, par exemple :

  1. En cas d'atteinte de la partie terminale de l'intestin grêle (iléon) prédomineront les douleurs et la diarrhée.
  2. En cas d'atteinte du gros intestin (côlon) notamment dans sa partie terminale (rectum) prédomineront la présence de glaires et de sang, de fausses envies.

[SHEM A]

Deux formes particulières de révélation sont cependant à isoler :

  1. La forme pseudo-appendiculaire (comme une appendicite aiguë avec des douleurs, de la fièvre) surtout fréquente chez l'enfant, le diagnostic pouvant alors être fait aux décours de l'intervention chirurgicale ou lors de l'échographie pré-opératoire.
  2. Les formes dites ano-périnéales lorsque la maladie touche l’anus avec deux types de manifestations initiales :
    • les fissures qui sont des « coupures » au niveau de l’anus avec des douleurs lors de la selle
    • les fistules (communications entre tube et peau par exemple et se manifestant par un écoulement) et les abcès (cavité pleine de pus très douloureuse avec de la fièvre).

Les manifestations non digestives

Présentent dans environ 20% des cas, elles peuvent toucher différents organes :

  1. Les articulations avec des arthrites (inflammation de l’articulation qui est chaude, gonflée et douloureuse), isolée ou touchant plusieurs articulations (poly-arthrite).
  2. La peau avec des ulcérations ou un érythème noueux (boules sous la peau, bleutées surtout au niveau des jambes)
  3. L’œil avec des conjonctivites ou des uvéites
  4. Le foie
  5. etc….

Ces manifestations sont plus fréquentes en cas d’atteinte du côlon et peuvent parfois être le signe d’appel, le diagnostic étant alors plus difficile.

Evolution de la maladie de Crohn

La maladie de Crohn est une maladie chronique qui évolue par poussée, entrecoupée de phases de rémission plus ou moins prolongée.

Les poussées sont d’intensité variable, statifiées schématiquement à l’aide de différents scores en poussée minime, modérée ou sévère.

Elle se révèle le plus souvent chez l’adulte jeune (entre 20 et 30 ans), mais peut également se révéler chez l’enfant ou chez l’adulte plus tardivement vers la soixantaine.

La vraie question pour le médecin, et surtout pour le patient, est de connaître à l’avance l’évolution. La réponse est difficile.

En effet, l’importance des lésions constatées par la coloscopie* ne permet pas de prévoir l’évolution de la maladie ni sa réponse au traitement. De même, aucun marqueur biologique* ne permet à ce jour de suspecter une rechute. Toutefois, un certain nombre d’informations sur votre état, recueillies pendant la consultation, permettent de calculer des scores associant des éléments cliniques et biologiques. Ils permettent d’apprécier l’activité de la maladie. On décrit ainsi différentes formes évolutives de la maladie : les formes récurrentes, bénignes ou sévères. Fort heureusement, l’évolution de la maladie est modifiée par les traitements. Des complications peuvent émailler les poussées de la maladie (cf. ci-dessous) avec trois formes principales :

  1. Les formes sténosantes avec constitution d’un rétrécissement d’un ou de plusieurs segments du tube digestif.
  2. Les formes perforatives ou fistulisantes.
  3. Les formes inflammatoires.

Les complications de la maladie

La plupart des complications peuvent être évitées ou stoppées dans leur évolution par le traitement. D’où la nécessité de suivre correctement la prescription et les conseils du médecin et de se faire suivre régulièrement par celui-ci.

En dehors de la fistule*, les complications sont rares.

La fistule* La complication la plus fréquente est la fistule*. Elle est due à des phénomènes inflammatoires avec constitution d’un d’abcès qui finit par s’ouvrir dans les organes voisins. Ainsi la fistule* met en communication le segment intestinal malade avec un autre segment digestif, ou avec un organe du voisinage (vessie, organes génitaux chez la femme, ou peau).

La constitution d’une fistule* s’accompagne de douleurs, d’une altération de l’état général et de fièvre.

L’occlusion intestinale Elle est la conséquence du rétrécissement d’un segment digestif ; elle cède le plus souvent à un traitement médical. La perforation intestinale est rare Elle constitue une urgence chirurgicale en raison des risques liés à la péritonite aiguë. Les hémorragies Les lésions intestinales peuvent saigner, mais ces hémorragies sont généralement très discrètes. Le risque de survenue d’un cancer intestinal Il est exceptionnel. Sa prévention passe par des contrôles endoscopiques réguliers mais espacés essentiellement dans les formes touchant l’ensemble du gros intestin après un certain temps d’évolution.

Mais aussi :

  1. L’état inflammatoire et la malabsorption intestinale des aliments peuvent parfois être responsables d’une anémie, de la présence de graisse dans les selles et d’une fuite des protéines ; le tout pouvant aboutir à un état de dénutrition avec amaigrissement et œdèmes.
  2. Le risque de calculs de la vésicule biliaire est plus élevé que dans une population normale, de même que celui de calculs rénaux.
  3. Une surcharge en graisse du foie (stéatose) peut exister.
  4. Une diminution de la teneur en calcium des os doit être recherchée (ostéopénie voire ostéoporose) et prévenue.

La surveillance de la maladie

La surveillance est indispensable : elle permet d’adapter le traitement, de juger de l’efficacité de celui-ci, et de contrôler l’absence de complication. Elle est essentiellement clinique, l’endoscopie* n’occupant qu’une place limitée. La pratique d’une coloscopie* à intervalles réguliers (avec biopsies*) - après un certain temps d’évolution de la colite inflammatoire - a pour seul objectif de dépister d’éventuelles lésions « précancéreuses » .

Chaque patient est un cas particulier En réalité, il n’est pas possible de codifier un suivi médical standard. Le choix et le rythme des explorations sont fonction du tableau clinique, de l’importance des rechutes, de l’extension de la maladie et de son ancienneté. Les visites de surveillance doivent être rapprochées dans les premières années de la maladie.

La rectocolite ulcéro-hémorragique

La rectocolite hémorragique (RCH) se distingue de la maladie de Crohn par sa localisation exclusive au niveau du côlon. Ainsi l’intestin grêle n’est jamais atteint, elle touche toujours la partie basse du rectum et l’extension vers le haut est plus ou moins importante selon la forme de la maladie : atteinte isolée du rectum, du rectosigmoïde, du côlon gauche, du côlon transverse et parfois de la totalité du côlon (les médecins parlent de pancolite).

Il s’agit d’une inflammation chronique dont l’évolution est entrecoupée de périodes de poussée et de rémissions pendant lesquelles la maladie peut rester totalement silencieuse en particulier sous l’efficacité des divers traitements.

Comme dans la maladie de Crohn, la RCH s’exprime par des signes digestifs et des signes non digestifs. L’origine de la maladie est encore inconnue, bien que l’on ait pu identifier plusieurs facteurs impliqués dans la survenue de la maladie :

Les manifestations digestives

Les symptômes associent des selles fréquentes, des émissions de glaires sanglantes, des faux besoins*, des douleurs abdominales. Des symptômes d’intensité intermédiaire témoignent d’une forme modérée de RCH.

Des formes d’intensité variable L’intensité des symptômes est variable. Il existe des formes atténuées, modérées ou sévères de la maladie. En eff et, dans la forme légère de la RCH - heureusement la plus fréquente - le nombre de selles est réduit, les saignements rares. Il n’y a pas de retentissement sur l’état général du patient qui peut avoir une activité normale. A l’inverse, dans sa forme sévère - observée dans 15% des cas - la RCH est responsable d’une diarrhée profuse, avec altération de l’état général, apparition de fièvre, de douleurs abdominales et de tachycardie. Le prélèvement sanguin met en évidence une anémie et une vitesse de sédimentation élevée. Des symptômes d’intensité intermédiaire témoignent d’une forme modérée de RCH.

Les manifestations non digestives

A côté des symptômes intestinaux, il existe d’autres manifestations de la RCH. Elles sont semblables à celles observées dans la maladie de Crohn, avec toutefois une fréquence particulière de l’atteinte des voies biliaires.

Les complications de la RCH Comme dans la maladie de Crohn, diverses complications peuvent émailler l’évolution de la RCH. Elles ne sont pas fréquentes. En dehors des sténoses, aucune des complications n’excède 3% des cas.

La fibrose progressive de la paroi intestinale Elle peut être responsable, après plusieurs années d’évolution, d’une diminution de calibre des organes, qui n’a pas nécessairement une expression clinique. Elle est souvent découverte de façon fortuite lors d’un examen radiologique ou endoscopique.

La dilatation aiguë (ou colectasie*) d’un segment de l’intestin C’est une complication très rare (2% des cas), mais potentiellement grave, responsable de signes généraux (prostration, accélération du pouls, distension de l’abdomen). Une simple radiographie d’abdomen sans préparation permet de faire le diagnostic en montrant la dilatation colique. La prise d’opiacés peut favoriser cet accident. Traitée à temps, la dilatation aiguë du côlon évolue vers la guérison. En revanche, l’absence de traitement fait courir un risque élevé de perforation.

La perforation coliqueC’est aussi une complication rare (3% des cas) mais sévère. Elle est responsable d’un tableau de péritonite aiguë, qui est une urgence chirurgicale.

Une hémorragie grave constitue un accident rare (3% des cas). Il nécessite la mise en route immédiate d’une transfusion sanguine et parfois d’une intervention chirurgicale.

Enfin, le risque de survenue d’un cancer du côlon ou du rectum.Il est faible, à peine plus élevé que celui de la population générale. Ainsi, le risque de cancer n’existe qu’après de très longues années d’évolution de la maladie. Par exemple après 30 ans d’évolution d’une RCH, il n’est que trois fois plus élevé que dans le reste de la population. C’est pourquoi, les médecins proposent de pratiquer régulièrement une coloscopie* de dépistage chez les patients présentant une maladie ancienne. L’examen endoscopique permet la pratique de biopsies* à la recherche de lésions « précancéreuses » parfaitement accessibles au traitement.

Les examens de diagnostic et de surveillance

Certains seront systématiques c’est le cas des examens de laboratoire et de la coloscopie, d’autres seront fonction du type de la maladie et de sa localisation, de son évolution.

Les examens incontournables

Les examens de laboratoire Les prélèvements sanguins ne permettent pas de faire le diagnostic, mais sont utiles pour éliminer une cause infectieuse ou parasitaire, mettre en évidence un phénomène inflammatoire et étudier le retentissement de la maladie. L’augmentation du nombre de globules blancs (hyperleucocytose), l’accélération de la vitesse de sédimentation et des modifications des paramètres de l’inflammation (fibrinogène, protéine C réactive...) sont recherchés. La numération formule sanguine (NFS) et la ferritine permettent de rechercher une anémie et une carence en fer. Le dosage des protides sanguins de l’albumine et du cholestérol permet d’apprécier l’état nutritionnel.

Il est également possible de trouver des anomalies du bilan hépatique, faisant suspecter une cholangite sclérosante*.

Certains anticorps pourront être recherchés les p ANCA plus fréquents au cours de la RCH ou les ASCA plus fréquents lors de la maladie de Crohn. Mais ses marqueurs biologiques ne sont pas spécifiques et ne permettent pas à eux seuls de faire le diagnostic. Par contre les dernières publications scientifiques montrent que la présence d’ASCA augmenterait le risque de complication et de chirurgie.

Enfin, la surveillance biologique est nécessaire pour contrôler la bonne tolérance du traitement.

L’examen des selles n’a pas d’intérêt pour le diagnostic de MICI. Il peut cependant être utile pour exclure une cause infectieuse de diarrhée chronique (parasitose, salmonellose, yersiniose).

La coloscopie* C’est l’examen clé. La coloscopie consiste à introduire par voie rectale un endoscope* qui permet à l’opérateur de voir l’intégralité du rectum et du côlon (et souvent la dernière anse du grêle*). La veille de l’exploration, le patient ingère une préparation qui lui permettra de vider son intestin avant l’examen. La plupart du temps, une anesthésie légère et de très courte durée est réalisée afin d’assurer le confort du patient. Elle sera réalisée systématiquement car elle permet d’établir le diagnostic positif, de préciser l’étendue de la maladie, sa sévérité, elle permet également la surveillance afin de prévenir la survenue d’un cancer colique et parfois d’établir un diagnostic de gravité conduisant à l’indication chirurgicale.

La coloscopie* révèle la présence d’ulcérations plus ou moins profondes (parfois à l’origine de cicatrices fibreuses), et/ou de rétrécissements au niveau du grêle* ou du côlon. A l’occasion de la coloscopie* on recherche aussi une complication comme un abcès ou une fistule*, en particulier au niveau de la région ano-rectale.

La pratique de biopsies* puis l’examen au microscope est essentielle au diagnostic, notamment pour différencier entre elles les maladies inflammatoires et écarter des diagnostiques différentiels comme une infection bactérienne ou virale. En dehors des poussées, la muqueuse est souvent normale ou quelquefois atrophique. La coloscopie est également essentielle dans la surveillance pour rechercher des signes précoces de risque de cancer.

L’endoscopie* digestive haute (oeso-gastro-duodénale) peut être utile pour visualiser des lésions gastriques ou duodénales possibles au cours de la maladie de Crohn. Des différences endoscopiques entre les MICI En réalité, le caractère continu ou discontinu des lésions permet de différencier les deux MICI : RCH et maladie de Crohn.

Les autres examens

Ils seront prescrit en fonction du type de la maladie (maladie de Crohn ou RCH), de sa localisation, de son évolution de sa sévérité.

Le transit du grêle* Il s’agit d’une radiographie intestinale réalisée après absorption par le patient d’un produit de contraste qui permet de visualiser l’intestin grêle*. Cet examen met ainsi en évidence la présence de sténoses (le plus souvent au niveau de la dernière anse iléale), de dilatations, d’ulcérations ou parfois de fistules*. L’atteinte du grêle* terminal est en faveur d’une maladie de Crohn, jamais d’une RCH.

Le lavement baryté Il s’agit là encore d’une radiographie réalisée après introduction d’un produit de contraste (par voie rectale cette fois). Le lavement baryté permet de visualiser le côlon. Son intérêt est aujourd’hui limité, en raison du développement des examens endoscopiques, et notamment de la coloscopie*, exploration essentielle dans les MICI.

L’échographie* abdominale Son intérêt n’est plus à démontrer pour les organes solides ou remplis de liquides (vaisseaux, vésicule, vessie etc.). La présence d’air limite son utilisation puisque les ultra-sons sont arrêtés. Cet examen est très opérateur dépendant. Toutefois, l’utilisation des sondes modernes de haute fréquence a permis de rendre cet examen performant pour la recherche de complications comme les abcès. Elle peut être utile chez la femme enceinte et l’enfant.

Le scanner* Il permet, par un procédé utilisant des rayons X, une étude fine de l’ensemble de la cavité abdominale à la recherche de fistule, d’abcès et est indispensable au cours des formes sévères. On peut être amené à injecter un produit de contraste ou à faire absorber un produit de contraste afin d’obtenir une distension des anses de l’intestin grêle facilitant l’analyse de la paroi digestive (on parle alors d’entéroscanner). Cette technique a fait la preuve de son efficacité.

L’imagerie par résonance magnétique nucléaire* (IRM) L’IRM permet d’obtenir des images numériques des différents organes. Contrairement au scanner*, elle utilise des champs magnétiques à la place des rayons X. Elle est très utile dans le bilan pré-thérapeutique des fistules* de la maladie de Crohn et tend à supplanter l’échoendoscopie. Comme pour le scanner l’absorption d’un produit de contraste pour obtenir une distension des anses de l’intestin grêle permet une analyse fine de la muqueuse et de la paroi intestinale qui constitue de que l’on appelle une entéro IRM.

L’échoendoscopie* C’est une échographie réalisée à l’aide d’un endoscope muni d’une sonde d’échographie fixée à son extrémité. Elle est surtout utilisée, au cours des MICI, par voie basse pour explorer le rectum et le périnée. On peut préférer une sonde rigide introduite à l’aveugle dans le rectum, on parle d’endosonographie. Cet examen est surtout indiqué dans la maladie de Crohn pour la recherche d’abcès ou de fistules périnéales.

L’entéroscopie Cet examen endoscopique nécessitant des appareils plus longs, et permettant l’exploration de l’intestin grêle, reste de réalisation peu répandue. Il offre des possibilités d’exploration de maladie de Crohn avec atteintes suspendues sur le grêle

La coloscopie virtuelle C’est une nouvelle technique d’imagerie du côlon. Fortement médiatisée, elle suscite de manière légitime l’intérêt des patients et des médecins. Il s’agit d’une exploration par scanner* hélicoïdal, avec reconstruction tridimensionnelle informatisée des coupes. Dans l’avenir, l’imagerie par résonance magnétique pourrait se substituer au scanner*.

L’intérêt de cette exploration résulte de son caractère peu invasif. Toutefois à ce jour sa validité, sa reproductibilité, sa sensibilité au diagnostic et son impact économique restent inconnus. Au cours des MICI, elle ne semble pas pouvoir remplacer la coloscopie* car elle ne permet pas les biopsies* indispensables tant pour le diagnostic que pour le dépistage des lésions précancéreuses.

Vidéo-capsule Cet examen permet d’explorer l’intestin grêle et demande d’écarter préalablement l’existence de rétrécissement de l’intestin dans lesquelles la capsule (11mm) pourrait se bloquer. En effet il faut ingérer une capsule contenant une micro-caméra, la transmission des images se fait vers un boîtier que l’on porte à la ceinture. Cet examen pourrait être utile pour confirmer la suspicion de maladie de Crohn atteignant exclusivement l’intestin grêle. L’évaluation de son intérêt est en cours et son remboursement n’est actuellement pas pris en charge par les Caisses d’Assurance-Maladie. Des essais sont actuellement en cours avec une vidéocapsule qui permettrait l’exploration du côlon, la place de cet examen dans l’exploration des MICI restera à préciser.A retenir L’ensemble de ces explorations permet de calculer le niveau d’activité de la maladie qui participe, avec les paramètres cliniques et biologiques, à l’élaboration d’un score de gravité, utile à l’adaptation du traitement.

Ainsi, le bilan permet de poser le diagnostic de MICI, et de différencier RCH et maladie de Crohn. Toutefois, il peut arriver que cette distinction soit difficile à faire, et qu’une maladie inflammatoire étiquetée « RCH » se révèle être une authentique maladie de Crohn après un certain temps d’évolution, ou que les doutes persistent et on parle alors de colite inclassée.

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